孟慶良： 甲氨蝶呤(MTX)仍是治療類風濕關節炎的錨定用藥。

健康大河南訊： 甲氨蝶呤(MTX)自1951開始造福於類風濕關節炎(RA)患者，其間「三起三落」，如今仍是治療風濕免疫病，尤其是類風濕關節炎的錨定用藥。

但是，國家風濕病數據中心(CRDC)啟動的中國類風濕關節炎直報項目的結果顯示，我國RA患者MTX使用率僅為55.9%。

至今，我們仍可在日常工作中聽到這樣的話語：「甲氨蝶呤不是化療葯嗎，醫生是不是開錯了?」「這個葯肝毒性太大了，別病沒治好先把人吃壞了!」

更令人擔心的是，這些話並不僅僅來自患者，甚至出自醫務人員之口。因此，我認為有必要詳細說明一下MTX的規範使用方法。

MTX何時使用？

無論是歐洲抗風濕病聯盟、美國風濕病學會，還是亞太風濕病聯盟，以及《2018中國類風濕關節炎診療指南》，都非常明確地指出：RA患者一經確診，應儘早開始進行傳統合成改善病情抗風濕藥物(DMARDs)的治療，推薦首選MTX單用(1A)。

總而言之，對於診斷明確、沒有禁忌證的患者，MTX的使用越早越好!

MTX使用前需要注意什麼？

MTX使用禁忌證包括：嚴重的腎臟疾病、肝臟疾病、白細胞減少<3.0×109/升、血小板減少<100×109/升、年齡大於70歲、惡性腫瘤、妊娠或避孕不足、酗酒/吸毒史、急性或慢性感染和肺部疾病等。

在應用MTX前，建議醫務人員先評估相關危險因素，完善患者的血常規、肝腎功能、胸部X線片(用藥前1年內)、病毒性肝炎篩查以及妊娠試驗等。

在臨床中，使用MTX最常見的不良反應為噁心、消化不良等胃腸道反應。因此，建議患者在睡前服用MTX，並在6~8小時後(即次日清晨)口服葉酸10毫克，以抵抗胃腸道不適癥狀，防止骨髓抑製。

MTX如何確定使用劑量？

國外指南推薦MTX首次口服劑量通常為10~15毫克/周，如果患者臨床反應良好且可以耐受，可每2~4周增加5毫克，直至20~30毫克/周。

我國人群起始量為10毫克，可逐漸增加至15~20毫克/周，並根據患者病情調整，最小維持量為7.5毫克，最大劑量不得超過0.7毫克/千克體重。

服用方法為每周一次，睡前頓服。若患者口服不能耐受，可採用皮下注射、靜脈注射、肌肉注射等方式。

MTX起效時間和療程？

相關研究指出，規律使用MTX6個月可達最大療效，3個月時可預測其是否有效。因此，建議RA患者至少使用MTX3個月無效後再考慮聯合或更換其他藥物。但是，在我國，大多數使用MTX無效的RA患者多在初期使用1個月左右就自行停葯，這便使MTX的療效沒有得以發揮，甚至導致功虧一簣。

在病情控制平穩且用藥安全的基礎上，患者可長期使用MTX。

MTX療效如何？

國外的多項研究認為，按照20~25毫克/周的劑量，約50%的RA患者獲得了良好的療效，約30%的患者可達到低疾病活動狀態，延緩骨質破壞和病情進展。

對於我國的患者而言，以10~15毫克/周的劑量規律服用，可以達到有效控制RA的目的。

MTX需要定期評估的指標有哪些？

患者開始使用MTX或增加劑量時，建議每2周檢測一下血常規、肝腎功能，待用藥劑量和患者各項指標穩定後，可逐漸延長監測時間(1~3個月1次)。

MTX是否可以和其他DMARDs聯用？

RA治療一般起初建議MTX單葯治療。但對於治療未達標的患者，建議聯合另一種或兩種傳統合成DMARDs進行治療;或是選擇一種傳統合成DMARDs聯合一種生物製劑或一種靶向合成DMARDs進行治療。【供稿：河南省中醫院風濕病科主任孟慶良】