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李鴻斌:臨床前類風濕關節炎的診斷與治療


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李鴻斌

撰寫 | 李鴻斌(內蒙古醫科大學附屬醫院風濕免疫科)

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近年來,隨著類風濕關節炎(RA)治療策略和手段的進展,對不能滿足RA臨床分類診斷標準的臨床前類風濕關節炎(Pre-RA),即給予針對致病因子(或危險因子)的預防性乾預,以阻抑疾病的發生和發展的一級預防觀點日益受到重視。臨床前免疫學異常進展RA過程中部分患者表現為頓挫型或自發緩解。因此,對於Pre-RA的早期乾預,必須根據不同發展時期、進展轉化對RA的危險因素進行分層管理,更要強調個體化,防止過度治療。

Pre-RA特指的是未分化關節炎(UA)和臨床可疑關節痛(CSA)。UA的定義是關節炎伴或不伴有免疫學異常,但不能滿足RA的現有診斷標準,具有高度異質性和疾病進展的不確定性。挪威NOR-VEAC隊列研究中477例UA患者2年後9.8%轉化為RA,71%無需抗風濕藥物(DMARDs)治療而自限,其中同時滿足2010年美國風濕病學會(ACR)/歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)分類標準,風濕病學專家臨床診斷RA,且需要DMARDs治療的患者僅佔3.77%。2016年EULAR關於UA管理的推薦更新中也指出,對存在慢性化和/或發生侵蝕性損害的危險因素的UA患者,應儘早啟用DMARDs治療,甲氨蝶呤(MTX)是DMARDs中的首選藥物,但推薦更新中並沒有明確這些危險因素的評價權重和標準。Leiden預測模型是在臨床研究中較為廣泛應用的預測工具,也有其臨床實用價值。薈萃研究證實,Leiden指數≥9分是1年內UA發展為RA的節點,敏感性0.31(95%CI :24%~37%),特異性0.99(95%CI : 95%~100%)。將臨床乾預的時間點前移至UA,會獲得更高和更好的緩解。

CSA的定義為不能以其他原因解釋的關節痛,但沒有關節炎(沒有關節腫脹或影像學滑膜炎)。2017年EULAR發布了識別即將進展為RA的CSA的定義標準,其中並沒有包括影像學和血清學指標。這一定義的目的在於提供了CSA發展為RA的幾率判斷,指導將即將進展為RA的CSA患者儘早轉診給風濕科專科醫師做進一步診治,而非劃定早期乾預的目標對象。儘早乾預是否也適用於CSA患者?早期乾預能否阻止或延緩進展為RA?用什麼強度的初始治療?目前尚無相關推薦。

Breemenstraat等對抗環瓜氨酸肽抗體(ACPA)陽性和/或類風濕因子陽性、HLA-DRSE陽 性 的 8 8 例 C SA患者隨機肌注地塞米松100 mg或安慰劑(0.6周),48周後並沒有減低CSA向RA的轉化率。PROMPT研究中為期一年的MTX治療後,在沒有危險分層的全部患者和Leiden危 險預期低的患者中,MTX與安慰劑相比並沒有顯現出阻抑CSA向RA進展的作用,僅在Leiden預測評分≥8分的亞組分析和ACPA陽性組與安慰劑相比差異有統計學意義。PRAIRI研究中對納入的CSA患者分別給予利妥昔單抗(RTX)100 mg和安慰劑,中期隨訪時間為29個月,共有30例患者發展為RA,其中安慰劑組共有16人(40%)發展為RA,平均時間為11.5個月;RTX組14人(34%)發展為RA,中位時間為16.5個月,轉化率組間差異無統計學意義,僅在治療方案×時間的COX比例風險模型分析中提示RTX治療延緩了CSA向RA進展時間約12個月。ADJUST研究比較了阿巴西普(ABA)與安慰劑對CSA和UA患者治療作用,隨訪1年後,12/26(46%)的ABA組患者進展為RA,而對照組患者進展為RA 的數量為16/24(67%),差距-20.5%(95%CI :-47.4%~-7.8%),但該研究中A B A 組6個月脫失率為21.4%,2年脫失率更高達75%,其可信度大打折扣。可見目前的治療研究並不能提供太多的對臨床乾預時機和乾預方案有價值的指導意見。對於沒有持續臨床癥狀和滑膜炎的CSA患者,治療目標是緩解癥狀?是穩定或逆轉自身免疫機制?還是抑製滑膜炎的進展?還是抑製炎症反應活化?目前均沒有定論。

對於CSA患者,需要慎重地對其個體化轉化危險因素和治療相關風險進行評估,充分與患者溝通,平衡受益/風險比,更規律地進行隨訪,適時而動,有的放矢,切忌盲目過激治療。一些對CSA的前瞻性乾預性RCT研究正在進行,包括ABA的APIPPA和ARIAA研究,肌注激素聯合MTX的TREAT EARLIER研究、羥氯喹乾預的STOPRA研究以及辛伐他丁乾預的STAPRA研究,期待2019年後新研究結果帶來CSA治療的新證據和新思路。來源:《中華醫學資訊導報》2018年第14期

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