類風濕關節炎的達標治療，聯合用藥是關鍵

自2009年起，歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）即提出了類風濕關節炎（RA）的診治應遵循"嚴密監測"和"達標治療"的原則，並將其融入了RA診治指南中，但研究顯示，目前我國RA患者的治療達標率仍不足20%，遠低於發達國家。如何實現達標治療呢？關於用藥策略，有哪些要點值得關注？

什麼是RA的達標治療？

RA的治療原則：

早期、規範治療，定期監測與隨訪（1A）。

RA的治療目標：

達到疾病緩解或低疾病活動度，即達標治療，最終目的為控制病情、減少致殘率，改善患者的生活質量（1B）。

儘管RA無法根治，但通過達標治療（treat-to-target）可有效緩解癥狀和控制病情。

達標治療指治療達到臨床緩解，即28個關節疾病活動度(DAS28)≤2.6，或臨床疾病活動指數(CDAI)≤2.8，或簡化疾病活動指數(SDAI)≤3.3。

在無法達到以上標準時，可以以低疾病活動度作為治療目標，即DAS28≤3.2或CDAI≤10或SDAI≤11。

一經確診，儘早開始傳統DMARDs治療

傳統合成DMARDs是RA治療的基石，亦是國內外指南共同認可的一線藥物。

隊列研究顯示，RA患者診斷第1年內傳統合成DMARDs藥物的累積使用量越大，關節置換時間越遲；早使用1個月，外科手術的風險相應降低2%~3%。

一般情況下，2/3的RA患者單用甲氨蝶呤，或與其他傳統合成DMARDs（如羥氯喹、來氟米特等）聯用，即可達到治療目標。

國際上來氟米特的使用率位於甲氨蝶呤、羥氯喹之後，為21%；但在我國的使用率僅次於甲氨蝶呤，為45.9%，部分地區甚至超過甲氨蝶呤，應引起臨床醫師的注意。

羥氯喹在我國的使用率為30.4%，國際上的使用率為41%。橫斷面研究顯示，我國羥氯喹的使用以聯合用藥為主（佔95%）。

系統評價顯示，羥氯喹對RA患者的代謝可能有益，並可能減少心血管事件的發生，故一般情況下，建議將其與其他DMARDs聯合使用。

單一DMARDs治療未達標，建議聯合用藥

單一傳統合成DMARDs 治療未達標時，建議聯合另一種或兩種傳統合成DMARDs 進行治療（2B）。

有研究報導，對早期疾病活動度高的RA患者，傳統合成DMARDs聯合治療可改善臨床癥狀和關節損害。

對甲氨蝶呤反應不足的RA患者，Meta分析顯示，聯合3種傳統合成DMARDs（甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羥氯喹）能較好地控制疾病活動度，其效果不低於甲氨蝶呤聯合一種生物製劑DMARDs 或聯合靶向合成DMARDs 。

經傳統合成DMARDs治療未達標的RA患者，可考慮一種傳統合成DMARDs 聯合一種生物製劑DMARDs 進行治療（2B）；或一種傳統合成DMARDs 聯合一種靶向合成DMARDs 進行治療（2B）。

中/高疾病活動度患者，不推薦單用糖皮質激素

對於中/高疾病活動度的RA 患者，建議傳統合成DMARDs 聯合糖皮質激素治療以快速控制癥狀（2B）。

治療過程中應密切監測不良反應。

系統評價顯示，對中/高疾病活動度的RA 患者，在使用傳統合成DMARDs（如甲氨蝶呤、羥氯喹）的基礎上聯合小劑量糖皮質激素（潑尼松≤10 mg/d或等效的其他藥物）可快速控制癥狀，協助傳統合成DMARDs發揮作用[16-18]。

糖皮質激素具有高效抗炎和免疫抑製作用，但其副作用較大 。此類患者不推薦單用或長期大劑量使用糖皮質激素（1A）。

我國的風濕疾病註冊登記研究顯示，40.6%的RA患者不同程度地接受過糖皮質激素的治療。

橫斷面研究顯示，我國糖皮質激素用藥不規範問題仍很突出：用藥療程過長（如大於6個月）的RA患者佔70%；僅接受糖皮質激素單葯治療的患者佔11.3%。因此糖皮質激素在RA治療中的使用仍需進一步規範。

參考資料：

1.中華醫學會風濕病學分會. 2018中國類風濕關節炎診療指南[J]. 中華內科雜誌, 2018, 57(4):242.

2.吳吉榮, 陳雁飛, 孟磊, 等. 類風濕關節炎診治現狀調查[J]. 甘肅中醫學院學報, 2015(6):57-60.

3.劉娜, 王曉元, 王秀茹, 等. 全國多中心類風濕關節炎糖皮質激素應用的現況調查[J]. 中國醫藥, 2016, 11(8):1216-1221.

4.Anderson J, Caplan L, Yazdany J, et al. Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice[J]. Arthritis Care Res, 2012, 64(5):640-647.

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