類風濕關節炎患者使用甲氨蝶呤，你不得不知道的注意事項！

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淺談甲氨蝶呤——類風濕關節炎治療的基石。

文 | 周瀛 蚌埠醫學院第一附屬醫院風濕免疫科

來源 | 醫學界風濕免疫頻道

甲氨蝶呤（MTX）在風濕性疾病治療中堪稱經典藥物了，這個從1951年就開始造福於類風濕關節炎（RA）患者的藥物如今仍在各國的RA指南裡牢牢佔據著頭把交椅。

但是在國家風濕病數據中心（CRDC）啟動的中國類風濕關節炎直報項目（CREDIT）的結果顯示，我國RA患者MTX使用率僅為55.9%，考慮到註冊該項目的醫院多為風濕免疫專科或配備專科醫師，治療理念較規範和符合診療指南，如果擴大至基層，恐怕這個數字還要大打折扣。

至今仍可在日常工作經常聽到這樣的話語：「RA怎麼能吃這個藥物呢，這是化療藥物。」「這個藥物肝毒性太大了，RA沒治好先把人吃壞了」，更令人擔心的是，這些話並不僅僅來自患者，還出自很多醫生之口。如此看來，詳細規範說明MTX的使用方法，仍是非常有必要的。

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何時使用MTX？

在《2018中國類風濕關節炎診療指南》推薦意見非常明確的指出：RA 患者一經確診，應儘早開始傳統合成改善病情抗風濕藥物（csDMARDs）治療。推薦首選甲氨蝶呤單用（1A）。這一點無論是在歐洲抗風濕病聯盟（EULAR），美國風濕病學會（ACR）還是亞太風濕病聯盟（APLAR）有關RA指南裡都是一致的。

而對於早期未分化關節炎的治療，2016年EULAR的推薦中同樣把MTX作為首選治療用藥，用於病情持續無法緩解或有足夠證據表明可能往RA方向發展的早期關節炎。總而言之，對於診斷明確，沒有禁忌證的患者，MTX使用越早越好！

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使用MTX前需要注意什麼？

因此在應用MTX前建議評估相關危險因素，完善血常規、肝腎功能、胸部X線片（用藥前1年內）、病毒性肝炎篩查、妊娠試驗等，同時需要詢問患者有無酗酒吸毒史，判斷患者的理解能力和依從性等情況，對於合併以上病史和理解能力不足、依從性較差的患者需根據病情酌情調整用藥。

另外，在應用MTX時應聯合葉酸片口服。建議每周補充葉酸5mg，在MTX治療時以減少胃腸道不良反應。

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使用MTX劑量如何？

國外指南推薦MTX首次口服劑量通常為10-15 mg/周，如果患者臨床反應良好且可以耐受，可每2-4周增加5 mg直至20-30 mg/周。

基於我國人群的研究顯示，小劑量甲氨蝶呤（≤10 mg/周）的安全性更好、長期耐受性較好。如果劑量在5-10mg/周以內，建議一次性給葯，如果超出該劑量可考慮分兩次間隔6-12小時給葯。

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使用MTX的起效時間和療程

《凱利風濕病學》指出規律使用MTX6個月可達最大療效，3個月時可預測其是否有效。而在各國指南中也建議至少使用MTX3個月以上無效才考慮聯合和更換其他藥物。然而，在我國大多使用MTX無效的RA患者多在初期使用1個多月就自行停葯，這便使MTX的療效沒有得以發揮而至功虧一簣。

另外，鑒於RA無法治癒，在病情控制平穩且用藥安全的基礎上可長期使用MTX，目前尚沒有足夠的證據表明MTX有增加感染、淋巴瘤和惡性腫瘤的風險。

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使用MTX療效如何？

國外多項研究認為按照20-25mg/周的劑量，約50%的RA患者具有良好的療效，約30%的患者可達到低疾病活動狀態。對於我國患者而言，10-15mg/周的劑量規律服用可以達到有效控制RA的目的。Meta分析也提示無論在減輕關節炎癥狀，減少致殘率及延緩影像學結構破壞等方面上MTX均顯示出了不錯的效果。

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使用MTX需要定期評估的指標包括哪些？

開始使用MTX或增加劑量時，建議每月檢測血常規、肝腎功能，待用藥劑量和患者各項指標穩定後，可逐漸延長監測時間（1-3個月1次）。

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MTX是否可以和其他DMARDs聯用？

RA治療一般起初建議MTX單葯治療。但對於治療未達標的患者，建議聯合另一種或兩種傳統合成 DMARDs 進行治療；或選擇一種傳統合成DMARDs 聯合一種生物製劑或一種靶向合成 DMARDs 進行治療。

參考文獻：

1.Jin S , Li M , Fang Y , et al. Chinese Registry of rheumatoid arthritis (CREDIT): II.?prevalence and risk factors of major comorbidities in Chinese patients with rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Research & Therapy, 2017, 19(1):251.

2.中華醫學會風濕病學分會. 2018中國類風濕關節炎診療指南[J]. 中華內科雜誌, 2018, 57(4):242

3.Visser K . Multinational evidence-based recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis : integrating systematic literature research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E initiative[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 2009, 68(7):1086-1093.

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