2018 APLAR 類風濕關節炎（RA）指南更新，RA 治療可否安全？

生物製劑的應用以及達標治療 RA 在風濕病治療進展中具有裡程碑的意義。如何更安全地高效治療 RA 是我們共同關心的話題。

2018 年亞太風濕病學學會聯盟（2018APLAR）年會上更新了類風濕關節炎（RA）指南，指南包括 16 條推薦，其中有 10 條建議與 RA 治療的安全性相關。

1. 嚴密監測治療相關毒性

高疾病活動度患者可考慮 csDMARDs 聯合治療，但要嚴密監測治療相關的毒性（見指南推薦 3）。

所有接受靶向治療的 RA 患者，都應嚴密監測治療相關毒性的不良反應（見指南推薦 9）。

2. 啟動治療前加大篩查

啟動靶向治療之前，要評估患者是否存在活動性感染、是否有淋巴細胞增生性疾病、皮膚腫瘤、疫苗接種、懷孕等情況（見指南推薦 4）。

3. 結核和肝炎問題

啟動靶向治療前，所有患者要篩查是否存在如結核桿菌 (TB)、乙型肝炎病毒 (HBV)、丙型肝炎病毒 (HCV) 的感染，對存在活動性或潛伏性上述感染的患者應接受相應治療（見指南推薦 5）。

2015 年 ACR 指南也明確規定，生物製劑使用前需要嚴格的結核篩查，減少潛伏期結核的惡化。首先進行使用 TST 或 IGRA 進行結核篩查，陰性者暫不考慮結核；陽性者則進行X光篩查，X光篩查陽性者進行痰 ( 或支氣管肺泡灌洗液) 培養或塗片篩查抗酸桿菌；如X光篩查陰性，則考慮為潛伏結核，應用免疫抑製劑前需完成至少 1 個月針對潛伏結核治療。

Jasvinder A. Singh, et al. ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY. 2016, 68(1):1-26

對既往有結核或潛伏性結核的 RA 患者，靶向治療優選非單抗類 TNF 抑製劑（見指南推薦 10）。

對合併 HBV 感染的 RA 患者，除利妥昔單抗外其他靶向治療均可使用（見指南推薦 11）。

4. 疫苗接種問題

在靶向治療開始前進行疫苗接種；靶向治療期間禁止接種活疫苗；可接種肺炎球菌和流感疫苗；HBV、HPV 和腦膜炎球菌的疫苗在合適的時機下可以接種（見指南推薦 6）。

5. 癌症的問題

腫瘤和癌症也是大家非常關心的問題，最近的一篇權威研究來自於瑞典 ARTIS& 丹麥 DANBIO 資料庫分析，共納入 2001-2011 年間共 8,703 名 SpA 患者，分析發現生物製劑不會增加 SpA 患者出現 6 種常見腫瘤，即攝護腺癌、肺癌、結直腸癌、淋巴瘤、乳腺癌、黑色素瘤的風險。

對既往患有實體癌並接受治療的 RA 患者，靶向治療需謹慎使用（見指南推薦 14）。

6. 圍手術期問題

對接受外科手術治療的 RA 患者，推薦暫停使用靶向治療，待傷口癒合良好再恢復使用（見指南推薦 15）。

2017 年 ACR 與美國髖膝關節外科醫師協會 (AAHKS) 基於現有證據制定了因風濕病需接受全髖關節置換 (THA) 和全膝關節置換 (TKA) 的患者圍手術期抗風濕藥物使用管理指南，規定的圍手術期生物製劑的安全使用規範。指南中指出生物製劑需要在手術前停用，並在用藥周期的末尾開展手術；手術後至少 14 天，在無刀口癒合、手術部位感染或全身感染問題時方可恢復使用；在依那西普停用第 2 周安排手術日程。

Goodman SM, et al. Arthritis & Rheumatology. 2017; 69 (8): 1111-1124

7. 妊娠期的問題

對於確診 RA 的妊娠患者，如果病情不能控制，可考慮繼續 TNF 抑製劑的治療（見指南推薦 16）。

2016 年由英國風濕病學會 (BSR) 和英國風濕病衛生專業人員協會 (BHPR) 發布了妊娠期和哺乳期處方用藥指南，這一版指南更嚴格。分別規定了傳統抗風濕藥物、生物製劑、鎮痛葯及其它藥物在妊娠期和哺乳期的應用。

妊娠期和哺乳期傳統抗風濕藥物用藥指南

妊娠期和哺乳期生物製劑用藥指南

妊娠期和哺乳期鎮痛葯及其它藥物用藥指南

Julia Flint, et al. Rheumatology, 2016; 55: 1693-1697