肺癌最新消息！2019年肺癌NCCN指南發布，詳細解讀全在這裡

2019年肺癌NCCN指南發布，治療理念多處更新，詳細解讀全在這裡了！

1、PDL1單抗durvulumab作為III期不可切除非小細胞肺癌同步放化療後的維持治療，推薦力度從2A升至1級。將低毒長效的PD1單抗作為維持治療成為一種新的發展趨勢，I類的推薦級別提示臨床醫生對於III期不可手術肺癌患者可充分考慮durvulumab的序貫維持。

2、在晚期初治的非小細胞肺癌的治療分群時，除了進行基因檢測（EGFR、ALK、ROS1、BRAF）外，PDL1的檢測推薦力度從2A級升至1級。也將後續所有人群的治療分為三大類：

（1）基因突變靶向治療患者；

（2）PDL1≥50% 免疫治療群；

（3）靶向免疫均不受益的傳統放化治療群。

進一步肯定了免疫治療在一線中的治療地位。醫患朋友也應進行三方面的劃分。

3、晚期肺癌患者針對EGFR突變的一線治療，有了兩處更新：

（1）在原本奧希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼的基礎上又增添了二代TKI剛上市藥物達克替尼；

（2）一線五種靶葯，在之前的指南推薦使用級別中都為1類推薦，但此次指南在奧希替尼處進行了優先（preferred）推薦。

也意味著肺癌一線以易瑞沙、特羅凱為主的多年陳規將被打破。

4、EGFR突變易瑞沙、特羅凱、阿法替尼、達克替尼耐葯的處理界面上，有幾處小點跟大家提一下：

（1）一線首選達克替尼，在出現緩慢進展特別是一些孤立病灶的進展時，推薦繼續使用原來靶葯+局部治療（手術、放療SRS），但是對於出現腦轉移的患者，尚不支持達克替尼的繼續使用，因為目前試驗尚未證實達克替尼對腦轉移患者的療效。

（2）對於進展性腦膜轉移的疾病，除了局部治療外，推薦了更換9291或脈衝式特羅凱來治療，值得大家注意。

5、在這裡有兩處備註，雖不是此次變更，小編也想為大家展示一下。主要是針對EGFR-TKI耐葯後沒有靶葯處理的情況下，一般應該轉化為化療。在此處有兩處備註：

（1）阿法替尼聯合西妥昔單抗可以考慮作為TKI耐葯後的治療。具體詳見公眾號上周五文章，此方案用於一代二代TKI耐葯後T790M突變陰性的患者，以及9291耐葯後無明確處理因素的一種用藥選擇。

（2）備註二：PD1免疫治療作為EGFR/ALK突變肺癌靶向耐葯後不論PDL1表達如何的二線治療，並不是很有效。

6、在一代/二代EGFR-TKI耐葯之後，之前的指南是建議患者進行新的組織活檢並行基因檢測，如果不行再考慮血液基因檢測。在此次NCCN指南中，考慮到血檢的敏感性和方便性，血液基因檢測首先被建議，在血檢陰性的情況下再推薦進行組織基因檢測。證實了血檢的價值。

7、ALK治療藥物方面：

（1）布加替尼被添加到初治ALK融合陽性患者的一線治療中，目前一線可用藥物包括克唑替尼、色瑞替尼、艾樂替尼和布加替尼

（2）在一線四種藥物中，艾樂替尼被優先考慮推薦。

8、在克唑替尼發生癥狀性腦轉移時，之前會建議繼續克唑替尼的治療，並聯合局部治療（如SRS）。此次指南中，考慮到艾樂替尼相比克唑替尼絕對的中樞控制優勢，在發生腦轉後建議直接轉換艾樂替尼。

9、ROS1和BRAF V600檢測價值地位提高與EGR/ALK相似，在初治檢測中也進行首要的常規檢測，檢測陽性的也進行優先靶向治療。但是對於靶葯耐葯後二線使用免疫的價值並沒有EGFR/ALK+less effective的類似說法。

10、對於PDL1≥50%的初治晚期非小細胞肺癌患者，此處主要有三大更新：

（1）初治晚期NSCLC患者想要一線使用免疫治療，除了要滿足EGFR/ALK陰性，PDL1≥50%外，指南又添加了新的備註，即患者不能具有與免疫治療想衝突的特徵如有活動性或之前記錄在案的自身免疫性疾病，和或正在使用免疫抑製性藥物。或者患者具有不適合免疫治療的突變基因。

（2）在PDL1≥50%的非鱗非小細胞肺癌患者中，除了keytruda單葯可以使用外，還推薦了pem+培美曲賽+順鉑/卡鉑方案以及貝伐單抗+阿特朱單抗+多西他賽+卡鉑的方案。相對應的維持治療也有對應的方案。雖然聯合化療的方案療效更高，但是單葯K藥方案仍然是優先選擇的。

（3）對於PDL1≥50%的鱗癌患者的一線方案，除了K藥單葯外，pem聯合紫杉醇/白蛋白結合型紫杉醇+卡鉑/順鉑也被推薦，但單葯K仍是優先推薦。

11、在PD1或PDL1單抗治療進展後，轉換為其他的PD1/PDL1藥物並不做常規推薦。

12、TMB首次與其他驅動基因MET14、RET、HER2一起成為有助肺癌治療的有臨床價值的標記物。2A類推薦。但是也明確指出現在的TMB檢測的弊端，即雖然TMB有助於識別適合免疫治療肺肺癌患者，但目前對於TMB的評價標準並不統一。

總結：

（1）靶向方面，新葯奧希替尼、達克替尼、艾樂替尼、布加替尼均有更新改動，新靶點ROS1、HER2不斷提高優先等級。

（2）免疫方面進展更多，III期維持、一線推薦、TMB進入標誌物行列都具有重要意義

（3）基因檢測方面，血檢推薦順序的提前以及TMB的新標誌物的添加都代表NGS二代檢測以及血檢的崛起，得到學術界的逐步認可。