抗癌管家提示：隨著對一代和二代EGFR TKI耐葯機制的探索，三代EGFR TKI 奧希替尼應運而生。目前，奧希替尼已經成為一代或二代EGFR TKI耐葯後T790M突變陽性晚期NSCLC的標準治療。FLAURA研究的成功，推進了奧希替尼向EGFR m+ NSCLC一線治療進軍。因此，在EGFR突變型晚期NSCLC患者中，奧希替尼已經成為重要的治療選擇之一。然而，接受奧希替尼治療的患者也會產生耐葯，目前奧希替尼在臨床的廣泛應用，明確耐葯機制，並探尋耐葯後潛在的治療方案成為重要的研究課題。在今年ASCO會議上，有多項關於奧希替尼耐葯機制的研究報導。
Abs 9068 採用NGS檢測AZD9291耐葯後的分子突變譜，揭秘耐葯機制的異質性
背景：
AZD9291是第三代的EGFR TKI，對既往接受過一代或二代EGFR TKI治療進展的EGFR T790M突變型NSCLC患者具有抗腫瘤活性。然而，AZD9291也會不可避免的出現獲得性耐葯。本研究回顧性分析了，晚期NSCLC患者對AZD9291的獲得性耐葯機制。
方法：
2017年1月~2017年10月，研究共入組了293例AZD9291耐葯的晚期肺腺癌患者。組織活檢標本是基因分析的優選，在無法取得組織的情況下，可以採用ctDNA作為代替標本。所有樣本均採用基於NGS的ER-Seq方法檢測，這一檢測平台覆蓋至少59個基因（59~1021），能同時檢測單核苷酸變異（SNV）、基因插入/缺失、重排和體細胞拷貝數變異。
結果：
根據患者耐葯的分子突變譜，可分為 3個分子亞型：1. 原始EGFR敏感突變和T790M突變均消失（66例，22.5%）；2.儘管仍可檢測到潛在的EGFR敏感突變，但T790M突變消失（130例，44.4%）；3. EGFR敏感突變和T790M突變均存在（97例，33.1%）。3個亞型患者中，分別有11例（16.7%，11/66）、56例（43.1%，56/130）和62例（63.9%，62/97）患者可檢測到已知的耐葯機制，總結見下圖1。
圖1. 在3個亞型患者中檢測到已知耐葯突變的患者比例
AZD9291最常見的已知的耐葯機制及其發生率總結見表1. 此外，24例患者中檢測到Rb1失活突變，31例（10.6%）患者中檢測到共存耐葯機制。
表1. AZD9291最常見的已知的耐葯機制及其發生率
AZD9291治療後，同一患者自身和不同患者之間的耐葯機制，均存在較大的異質性，採用NGS檢測進行綜合分析，有助於進一步探索潛在的耐葯機制。
Abs 9077 在大樣本量的中國NSCLC患者中探索奧希替尼的耐葯機制：來自AURA17研究的報導
背景：
奧希替尼目前已經獲批用於EGFR TKI治療後T790M突變的患者，儘管治療療效顯著，但患者最終會發生耐葯。奧希替尼的耐葯機制，是目前研究的熱點，且相關研究報導也在不斷增多，但奧希替尼在大樣本的中國患者中的耐葯機制尚未報導。ARUA17研究是一項開放的II期單臂研究，旨在評估奧希替尼在東亞局部晚期或轉移性，EGFR TKI治療進展的T790M突變的NSCLC患者中的療效和安全性。本研究對來自AURA17研究中的76例中國患者的血漿樣本進行了檢測，初步探索了奧希替尼的耐葯機制。
方法：本研究旨在探尋奧希替尼治療後中國NSCLC患者的耐葯機制，並分析了cfDNA的標誌物與患者臨床結局的關係。研究入組流程圖見下圖1。
圖1. 研究入組流程圖
研究共納入76例患者，自基線開始連續採集患者的血漿標本直PD，採用ddPCR檢測EGFR L858R，ex19del，T790M和C797S突變，並動態監測治療過程中EGFR突變的變化，分析這些突變的動態變化與患者的ORR和PFS的關係。歡迎大家搜索 抗癌管家互助群，加入抗癌管家互助群和大家多交流。同時採用75個基因的NGS panel，對基線和PD時的對配血漿標本進行測序，並採用獨特分子指數系統（unique molecular index）對測序數據進行分析，基於目前已知的生物學知識和結構模型，篩選這些基因變異，並尋找介導奧希替尼耐葯的基因變異，分析這些基因變異與患者的ORR和PFS的關係。
結果：76例患者中，有61例患者PD時的cfDNA樣本檢測到EGFR敏感突變，對這部分患者進行耐葯機制分析，排除ctDNA含量較低的患者。奧希替尼耐葯患者的基因突變譜見下圖2。
圖2. 奧希替尼耐葯後患者的基因突變譜
8例患者檢測到EGFR C797S，L858R突變和ex19del，EGFR C797S發生率無顯著差異，分別為5例和3例。NGS確認了ddPCR檢測到的5例C797S突變的患者，同時發現了另外3例患者（突變鹼基頻率<1%），所有的EGFR C797S突變與T790M突變均為順式分布。
圖3. C797S和T790M突變共存
在PD時，C797S突變是EGFR基因介導的耐葯突變的最常見形式，此外，還檢測到EGFR擴增，L718Q、I744T、C775Y、G796S/D和T854I突變，見下圖4。
圖4. EGFR基因變異介導的奧希替尼耐葯機制
35例患者檢測到旁路激活，包括ERBB2/3、FGFR3、HRAS、JAK1/2、MET、MTOR、NTRK1、PIK3CA等，見下圖5。
圖5. 旁路活化介導的奧希替尼耐葯
在奧希替尼耐葯的血漿標本中，可以檢測到敏感突變，T790M突變和C797S突變的濃度同步升高，且在RECIST標準評價為PD之前的2.8個月（中位數，範圍：1.4-8.4）便可在血漿標本中檢測到C797S突變。
圖6. 在PD前提前檢測到C797S突變
分析血漿檢測的標誌物與患者ORR和PFS的關係，結果顯示治療第3周或6周時，血漿EGFR敏感突變的清除率與較好的ORR相關（第3周：69.7% vs 33.3%；第6周：74.3% vs 33.3%），見下圖7。
圖7. ORR亞組分析
此外，治療後第3周或6周時，血漿EGFR敏感突變的清除率，與更好的PFS相關（第3周：6.9 vs 4.0個月；第6周：7.1 vs 4.1個月），見下圖8。
圖8. 第3周或6周時血漿EGFR突變的清除率與PFS的相關性
研究者同時評估了PD時T790M突變的清除率與PFS的相關性，結果發現PD時T790M突變存在與較長的PFS相關（8.2 vs 4.2個月），見下圖9。
圖9. PD時T790M突變的清除率與PFS的相關性
結論：
本研究揭示，在中國NSCLC患者中，存在多種奧希替尼的耐葯機制。由於本研究隊列中的患者相比AURA17研究中總體人群的PFS更短，分別為6.2 vs 9.7個月，目前正在分析AURA17研究中隨訪時間更長患者的血漿標本，或許可以幫助更全面的了解奧希替尼的耐葯機制。
Abs 9087 探索EGFR突變的NSCLC患者奧希替尼耐葯的EGFR依賴性和非依賴性機制
背景：
奧希替尼為第三代EGFR TKI，可以有效抑製EGFR敏感突變和T790M突變。在一項隨機III期研究者，奧希替尼對比含鉑雙葯化療用於EGFR TKI耐葯後T790M突變的患者，可以顯著延長PFS，提高ORR。此外在FLAURA研究中，歡迎大家搜索 抗癌管家互助群，加入抗癌管家互助群和大家多交流。奧希替尼對比吉非替尼或厄洛替尼用於EGFR突變型晚期NSCLC一線治療，可以顯著延長PFS。儘管奧希替尼在晚期NSCLC患者的治療中地位日漸重要，但關於奧希替尼的耐葯機制，目前仍未完全闡明。既往個案報導或小樣本量的研究顯示EGFR exon20的三次突變如C797S突變，MET擴增，HER2擴增，小細胞轉化，間質上皮轉化（EMT）是介導奧希替尼耐葯的可能機制。近期，一些研究報導顯示部分患者在進展時T790M突變消失，為了制定有效的克服奧希替尼耐葯的治療方案，有必要全面了解奧希替尼的耐葯機制。
方法：
研究篩查了MD Anderson癌症中心（MDACC）肺癌登月項目 GEMINI資料庫（一個前瞻性的入組晚期NSCLC的資料庫），納入2014年1月至2017年10月接受奧希替尼治療的患者。研究同時查詢了Moffitt癌症中心（MCC）的電子病例庫和臨床基因實踐委員會資料庫，納入2011年1月至2017年10月接受奧希替尼治療的T790M突變的NSCLC患者。收集患者的一般臨床特徵，既往治療資料，生存狀態，數據截止日期分別為2018年2月（MDACC）和2018年1月（MCC）。
結果：
共118例患者滿足入組標準，患者的中位年齡位63歲，女性佔72%，68%的患者為非吸煙者，95%的患者既往接受過EGFR TKI治療（厄洛替尼治療的患者佔78%）。從接受奧希替尼治療起，中位隨訪時間為13個月，在數據截止前，63%的患者仍然存活。患者接受奧希替尼治療的中位PFS為8.8個月（95%CI：6.7-10.7），歡迎大家搜索 抗癌管家互助群，加入抗癌管家互助群和大家多交流。自診斷起的中位OS為76.7個月（95%CI：49.9-94.8），其中進展後繼續接受奧希替尼治療與更長的OS相關（11.2 vs 6.1個月，P=0.02）。此外在進展後繼續接受奧希替尼治療患者中，有21例（48%）接受了局部放療，其餘26例未接受局部放療，兩組的PFS2存在顯著差異，mPFS分別為15.5 vs 8.2個月，HR 0.5；95%CI 0.3-1.0；P=0.05；OS亦存在顯著差異，mOS分別為15.6 vs10.9個月，HR 0.53；95%CI 0.28-1.01；P=0.05。
在奧希替尼耐葯的患者中，42例患者在進展時進行了基因檢測，這42例患者在奧希替尼治療前均存在T790M突變，其中2例為T790M胚系突變。奧希替尼治療進展後，40例T790M體細胞突變的患者，21例（53%）T790M突變消失，19例（47%）仍可檢測到T790M突變。對比這兩類患者的耐葯機制，可檢測到T790M突變的19例患者：C797S/L792H（11/19.58%），MET擴增（5/19，26%）；T790M突變消失的21例患者：PIK3CA突變（2/21，10%），MET擴增（1/21，5%），SCLC轉化（1/21，5%）。此外，研究者還評估了奧希替尼進展後，細胞周期相關基因的變異情況，其中8例患者細胞周期相關基因出現變異，34例未出現變異，未出現變異的患者，接受奧希替尼治療的PFS1顯著更長，分別為8.8 vs 4.4個月（HR 2.8，95%CI 1.2-6.4，P=0.01）。
結論：
奧希替尼的耐葯機制複雜，在耐葯後T790M突變依然存在的患者中，EGFR基因的三次突變是最常見的耐葯機制；在 T790M突變消失的患者中，奧希替尼的耐葯機制，主要為EGFR非依賴性的，且由非驅動基因介導。同時，奧希替尼進展後繼續奧希替尼治療，可能為患者帶來獲益。
Abs 12108 探索EGFR 19del和L858R突變型NSCLC患者奧希替尼耐葯機制的差異
背景：
EGFR位點的三次突變（C797，L792，G796）伴T790M突變是目前報導的奧希替尼最常見的耐葯機制。既往研究顯示，EGFR 19del患者相比於L858R突變的患者，接受EGFR TKI治療後的PFS更長。本研究分析了，這兩種常見的EGFR突變患者，奧希替尼耐葯機制的差異。
方法：
利用目標基因捕獲和NGS檢測，分析了110例奧希替尼臨床耐葯的NSCLC患者中的體細胞突變。
結果：
110例患者均攜帶EGFR敏感突變（64例19del，46例L858R），其中104例患者為EGFR T790M突變。在52.7%的患者（58/110）中，檢測到可能介導奧希替尼，獲得性耐葯的突變，包括C797S（43例），C797G（6例），L792H（6例），L792V（2例），G796S（3例），G796C（1例），L718V（4例），L718Q（7例），18例患者存在多克隆耐葯突變。在所有可分析的患者中，T790M與至少一個耐葯突變順式共存，其中2例L858R突變的患者，同時檢測到與T790M反式共存的耐葯突變，本研究中未檢測到患者僅攜帶反式突變。奧希替尼獲得性耐葯突變的發生率總結見下表1。
表1. 奧希替尼獲得性耐葯的突變及其發生率
對比19del和L858突變患者，耐葯突變的發生率：19del組患者耐葯突變發生率顯著高於L858R突變組患者（62.5% vs 39.1%，p=0.015，表2）；且兩組多克隆突變發生率（21.9% vs 10.9%）和EGFR擴增率（15.6% vs 8.7%）也存在差異，這可能與19del患者接受了更長期的藥物治療，因此藥物選擇壓力更大有關。此外，在這些患者中還檢測到旁路或下遊通路共活化突變：EML4-ALK重排（1例），MET擴增（1例），RET-CCDC6重排（1例），KRAS突變（1例），BRAF突變（7例），PIK3CA突變（5例）和PTEN缺失（3例）。
表2. 19del和L858R突變患者耐葯突變譜的差異
小結：
本研究顯示，奧希替尼獲得性耐葯突變在EGFR19del患者中的發生率顯著高於L858R突變的患者。通過對奧希替尼耐葯患者的耐葯機制探索，有助於開發更為有效的治療方案。
總結
通過對一、二代EGFR TKI進展後耐葯機制的探尋，進而研發出三代EGFR TKI奧希替尼，奧希替尼的藥物研發和臨床研究是精準醫學成功的典範。隨著奧希替尼在臨床的廣泛應用，探尋奧希替尼耐葯的機制，並尋找克服耐葯的有效治療策略，成為臨床研究的重點。目前，奧希替尼耐葯的機制主要分為EGFR通路依賴型和非依賴型，下圖匯總了目前研究報導的奧希替尼常見的耐葯機制及耐葯後處理策略。
圖：EGFR突變患者的治療模式和潛在的耐葯後治療策略
參考文獻1. Next Generation Sequencing (NGS) based mutation profiling reveals heterogeneity of resistance mechanisms to AZD9291. ASCO 2018, abs 9068
2. Identification of OsimertinibResistance Mechanisms in Chinese NSCLC Patients: Analysis from AURA17 Trial. ASCO 2018, abs 9077
3. Landscape of EGFR-dependent and independent resistance mechanisms to osimertinib in EGFR-mutant NSCLC. ASCO 2018, abs 9087
4. Landscape of osimertinib resistant mutations between the two common subtypes of EGFR 19del or L858R in NSCLC. ASCO 2018, abs 12108
5. Osimertinib resistance in non-small cell lung cancer: Mechanisms and therapeutic strategies. Cancer Letters 420 (2018) 242e246
本文轉自腫瘤資訊，由抗癌管家編輯整理。
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