類風濕關節炎的診治與調護

原標題：類風濕關節炎的診治與調護

為深入推進《「健康中國2030」規劃綱要》，落實市政府2018年重要民生實事項目，根據「2018年北京市疾控系統健康大課堂工作方案」安排，北京市疾控中心聘請中日友好醫院中醫風濕病科主任醫師張英澤，舉辦了北京市疾控系統健康大課堂。

張英澤主任介紹了類風濕關節炎的特徵、危害、發病機理、臨床表現、治療方法、治療目的、治療原則和預防及護理措施等內容，聽眾了解到隨著醫學的進步，類風濕關節炎已可控可治，藉助中西醫結合的治療手段，根據不同的病程、癥狀採取及時、對症治療，就可以有效緩解病情，不會影響患者的勞動能力、生活能力和幸福感。

認識類風濕關節炎

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA) 以侵蝕性關節炎為主要表現，有三大特徵。第一，它是慢性破壞性關節病變。第二，它會引起臟器、五官等問題，導致全身多系統受累。第三，它是自身免疫病。

類風濕關節炎的危害。首先是疼痛。其次，時間久了關節改變功能喪失。第三，長期服藥，就會面臨藥物的毒性。第四，經濟損失。第五，直至嚴重後並發其他疾病出現死亡。類風濕關節炎一般都具有一定的家族史（遺傳因素），再就是有感染狀況和其他的因素會導致病發。

類風濕關節炎的臨床表現。一般癥狀是：乏力，發熱，食慾下降。典型表現為：關節腫脹,疼痛,晨僵和活動受限；急性或慢性發作；單關節，小關節或多關節發病；常呈對稱性出現；可累及所有活動關節。關節表現，基本上是關節變形和肌肉萎縮，扭曲花樣畸形。關節外的表現，如類風濕結節、有血管炎、眼睛鞏膜潰瘍或肺上出現結節。血管炎發展得很快，有病例甚至導致截肢。

類風濕關節炎的影像學特徵。早期的時候，表現為軟組織（關節）的腫脹。中期，呈現輕度骨質疏鬆，關節間隙狹窄、骨侵蝕。晚期，出現大的骨侵蝕、關節畸形、強直。類風濕關節炎，在早期可能拍片子看關節很好，並沒有明顯癥狀，但做核磁會發現明顯的滑膜炎。所以有一部分人是血清陰性的類風濕，要通過影像學做核磁進行診斷。

類風濕關節炎的診斷。晨僵超過一個小時，並且持續至少6周。多關節炎，14個區域中至少3個區域的關節受累，並持續至少6周。再就是有手的關節炎，而且關節炎是對稱的，並持續至少6周。還有關節外的表現，類風濕皮下結節。類風濕因子陽性、X線提示關節骨質破壞等改變。以上判斷，並不利於類風濕關節炎的早期診斷。在2009年，頒布了標準，它主要強調早期診斷，強調關節炎的小關節、有抗CCT的陽性、血蛋白升高，時間大於6周。

治療類風濕關節炎

治療的目的是控制病情、改善關節功能和預後。原則是早期治療、聯合用藥、個體化治療。患病早期是指視窗期，這是治療的最好時機。完全確診、證據特別充足時，就有骨破壞，關節傷殘。到了中末期，可能就面臨換關節，內科治療就效果不大了。

類風濕關節炎的治療包括；一般治療、患者教育、關節鍛煉和理療。藥物治療主要有NSAIDs、DMARDs、糖皮質激素、生物製劑（國產的益賽普、進口的類克）、中藥（雷公藤多苷片、正清風痛寧、白芍總苷膠囊、中成藥、中草藥復方）。外科手術治療。還有其他的治療方式，如免疫凈化（血漿置換、免疫吸附）、自體乾細胞移植、T細胞疫苗以及問充質乾細胞治療。

歐洲的風濕病聯盟，頒布了類風濕四項總體原則。第一個，RA患者治療應以實現最佳醫療護理為目標，並且必須基於患者和風濕病學家的共同決定。也就是說，患者對於治療方案有很大的發言權。第二條，RA患者應當主要由風濕病學專科醫師來進行醫治。第三條，類RA造成個人、社會及醫療體系的高經濟負擔，風濕病學家在治療時應予以考慮。第四條，治療決策應基於疾病活動度和其它患者因素，例如結構損害進展，併發症和安全性事項。比如說類風濕關節炎合併糖尿病、合併痛風、合併高血壓和單純的類風濕治療肯定不一樣。

中醫認為類風濕關節炎是痹病。痹病是由於人體正氣不足，衛外不固，感受風、寒、濕、熱等外邪，致使經絡痹阻，氣血運行不暢，引起以肌肉、筋骨、關節發生疼痛、酸楚、麻木、重著、灼熱、屈伸不利，甚或關節腫大變形為主要臨床表現的病症。類風濕關節炎隸屬於廣義的痹病範疇。痹病有很多類型，包括行痹、痛痹、著痹、熱痹、尪痹。類風濕性關節炎屬於尪痹，因為關節變形入骨頭。

中醫上的治療有四個方子，相對於腎虛寒盛證、腎虛標熱輕症、腎虛標熱重症、腎虛濕熱證，用的方子是補腎祛寒治尪湯、加減補腎治尪湯、補腎清熱治尪湯、補腎清化治尪湯。中醫治療類風濕「綜合治療五連環」理念，健康教育、體育醫療、中藥為主、內外兼治、中西合璧。綜合強化治療，扎針灸、拔罐、足浴、骨質疏鬆治療儀、雷射治療、超聲帶藥物貼片、體育醫療等等。

預防護理類風濕關節炎

類風濕關節炎患者，要注意防寒、防濕。尤其在氣候變化時，注意增減衣服。避免久居陰冷、潮濕之地。不宜勞汗當風、冒雨、涉水，忌汗後用冷水洗澡。患者特別注意居住的房間宜乾燥、向陽。床鋪被褥要乾燥、溫暖。出汗較多者，須及時用乾毛巾擦乾。對行走不便者，應提防跌仆。

患者加強功能鍛煉，以促進血液循環，改善局部營養，避免關節僵硬攣縮，防止肌肉萎縮。注意主動活動與被動活動相結合，因人、因病製宜，適可而止，量力而行。

病患關節對側使用手杖，使用行走支架。增高椅子、床、廁所馬桶的高度。椅子要有手扶把。洗澡間要方便進出。使用汽車，座椅要高，方便進入，自動換擋。

到目前為止，尚無充分的證據說明飲食治療能夠轉變類風濕關節炎的病程，因此單獨應用飲食治療是不正確的。飲食治療只能作為緩解病人癥狀的—種輔助措施。

類風濕關節炎病人不宜過多吃肥膩食物以及過酸、過鹹的食品。因酒性熱助火，應少用或不用。如體質內熱者，不宜服紅參、鹿茸，對於熱性的食物，如大蒜、蔥、韭菜、辣椒等也不宜多吃。脾胃虛弱運化乏力者，不宜服阿膠、銀耳等補品，食物中堅硬、生冷者及水果中的生梨等均宜少吃。胃酸過多或脘腹飽脹者，不宜多吃甜膩之物。類風濕患者比正常人更容易過敏，故有些病人甚至能清楚地說出吃哪些食物後關節疼痛會明顯加重。

過去吃過哪些食物曾明顯誘發關節炎發病的，應該「忌口」不吃這些食物。除過敏食物外其他食物都可以，提倡適當多吃新鮮蔬菜和水果。

患者應合理補充鈣和維生素D，喝牛奶250-500ml，多食豆製品和蔬菜。補充低碳水化合物飲食。 合理攝入含硫飲食，蘆筍、雞蛋、大蒜、洋蔥，骨骼、軟骨和結締組織的修補與重建都要以硫為原料，同時硫也有助於鈣的吸收。多補充含組氨酸的食物，稻米、小麥和黑麥，組氨酸有利於清除機體過剩的金屬。

張英澤， 1986年畢業於山東中醫藥大學獲醫學學士學位；2000年於西安交通大學醫學部獲中西醫結合臨床碩士學位；2006年於北京中醫藥大學畢業獲醫學博士學位；2009年於北京協和醫院風濕免疫科進修結業。

現任中日友好醫院中醫風濕病科主任醫師。兼任中華中醫藥學會風濕病專業委員會委員。

擅長中西醫結合診治強直性脊柱炎、類風濕關節炎、痛風性關節炎、骨關節炎、銀屑病關節炎、反應性關節炎、乾燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、風濕性多肌痛、纖維肌痛綜合征、多發性肌炎、皮肌炎、白塞病、血管炎、成人斯蒂爾病及產後風濕症等多種風濕性疾病。

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北京市疾病預防控制中心

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