解讀「2018中國類風濕關節炎診療指南」：該如何治療

在前篇文章《解讀「2018 中國類風濕關節炎診療指南」之：流行病學與診斷標準》中，我們解讀了《2018 中國類風濕關節炎診療指南》裡的類風濕關節炎（rheumatoid arthritis， RA）的流行與診斷。今天我們來討論 RA 的治療。

1治療的時機

RA 是一個自身免疫炎症性關節炎。在早期，滑膜炎帶來的滑膜增生即可侵蝕骨骼。「儘早且規範」地使用改善病情抗風濕葯（Disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs）是阻止關節破壞、保護關節功能的核心。但是，很多醫生對類風濕關節炎沒有足夠深入的了解，最終導致診斷延誤，而診斷延誤也必然導致治療延誤。

多個研究證實，風濕病專家的參與管理有很大影響。如在 RA 患者剛起病時便參與管理，則可顯著改善 RA 的控制情況。但國內現實情況是 RA 的早期診斷的佔比偏低。儘可能早期診斷 RA，一旦確立診斷則即時使用 DMARDs 治療。

一定程度上可以認為，治療的時機很大程度上決定了 RA 患者的結局。

圖 1，時機註定命運

2達標治療

RA 的治療經歷過非常大的演化。醫學界不斷發掘新藥物，然後又不斷驗證、甚至否定。

比如激素在 20 世紀早期引入到風濕病治療，但很快因為副反應被否定；肌肉注射金製劑曾被許多專家看好肯定，但今天已經不會有風濕病專家開具；全身淋巴結的 X 線照射治療也曾試驗性引入，但不久便被否定。

到今天已經形成了較為肯定的藥物方案備選，例如：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等等。但近年來的最大進步並非藥物，而是治療策略上的「達標治療」。

在判斷 RA 疾病活動性方面，已明確核心關注點是：「關節腫脹數」、「關節壓痛數」、「CRP 數值」、「患者整體感受」。把關節腫脹數、壓痛數儘可能降低到 0，把 CRP 降低到正常數值內，讓患者感受不到 RA 帶來的不適是我們的追求目標。

但不得不說，除少數風濕病專家會規範追蹤 RA 患者的關節腫脹數、關節壓痛數、CRP 數值、患者整體感受之外，很多臨床醫生在實際臨床工作裡並沒有真正記錄、追蹤上述目標。

沒有規範記錄上述目標，那就不能以此來調整治療策略。所謂「達標治療」即一句空話。

圖 2， RA 必須以「達標治療」為導向

3關節外的臟器保護

很多 RA 病人看到治療藥物時會很擔心其副反應。有不少病人會說：寧可關節腫痛，也不能被毒藥害死。然而，實際罹患 RA 本身即增加心血管疾病、慢性腎臟病風險。

一項 1994 年發表的對 3501 例 RA 患者進行了最長達 35 年的隨訪研究發現：相對其他健康人群，RA 患者的死亡率增加至 2 倍，平均壽命縮短了 7-10 年。

RA 治療不能只是控制關節癥狀、保護關節，更要注意其他重要臟器保護。

由此出發，我們必須重視 RA 治療藥物的副反應。比如：

來氟米特：升高血壓、增加心血管病風險；
環孢素：導致慢性腎病，增加心血管病風險；
靶向 TNF-α抑製劑、抗 IL-6：可增加心力衰竭風險；
激素：升高血壓、血脂，增加心血管病風險；
非甾體消炎藥：導致慢性腎病、增加心血管病風險。

甲氨蝶呤雖然有肝損傷風險，但它不僅僅可保護關節，更有心血管保護效果。北美 10 個大型風濕病治療中心的 5626 個 RA 患者參與了一項長期觀察研究。該研究證實，甲氨蝶呤使用超 1 年可顯著降低患者死亡風險（相對降低 70% 的死亡風險）。薈萃分析多個臨床研究證實，甲氨蝶呤可以降低 RA 等自身炎症患者的死亡風險，尤為突出的是降低心血管死亡風險。

為什麼一再強調甲氨蝶呤為 RA 的首選藥物？因為它不止是保護關節，更可保護臟器、降低疾病相關死亡風險。其他藥物雖可治療 RA，但其副反應註定難以跟甲氨蝶呤相提並論。

圖 3 ，RA 患者的心血管保護不可忽視

4甲氨蝶呤為什麼用得少？

《2018 中國類風濕關節炎診療指南》很鮮明地指出國內 RA 患者治療時用甲氨蝶呤的不多。根據筆者個人了解，使用甲氨蝶呤後噁心、乏力等胃腸道副反應是導致 RA 病友拒絕的重要因素。而甲氨蝶呤不止是口服製劑，還有胃腸外給藥方式，比如皮下注射。

根據多個對照試驗證實，甲氨蝶呤非口服方式的最大優點是胃腸道副反應相對較少。從而讓病友更易接受甲氨蝶呤治療。為方便病友使用，歐美甚至有自助式甲氨蝶呤針劑。該針劑可以給 RA 病友帶回家自行注射。然而，國內卻沒有類似的甲氨蝶呤針劑。

圖 4 ，自助式針劑

雖然中華醫學會風濕病學分會指出了問題，但卻沒有實際行動來促進甲氨蝶呤使用。筆者建議風濕病學會應以學會名義來督促相關方面生產方便風濕病病友使用的甲氨蝶呤劑型。只有這樣才能真正提高甲氨蝶呤使用率，從而造福風濕病病友。

參考資料：

1. Rheumatology（第7版）

2. Kelley and Firestein"s Textbook of Rheumatology（第 10 版）