2018年7月28日，在中國心電學論壇2018上，中國醫學科學院阜外醫院朱俊教授做了題為「急性快速性心律失常處理要點」的主題演講，演講內容如下。
急診快速心律失常的處理原則包括識別和糾正血液動力學障礙、糾正與處理基礎疾病和誘因、衡量獲益與風險、兼顧治療與預防以及心律失常本身的處理。
原則一：識別和糾正血流動力學障礙
血液動力學不穩定的狀態包括進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥以及意識障礙等。
血液動力學不穩定時，應注意：①不苛求完美的診斷流程，而應追求搶救治療的效率；②嚴重血液動力學障礙者，需立即糾正心律失常；③對快速心律失常應採用電復律，見效快又安全；④電復律不能糾正或糾正後複發，需兼用藥物；⑤心動過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時起搏治療。
血流動力學相對穩定者，根據臨床癥狀和心律失常性質，選用適當的治療策略，必要時可觀察。
原則二：糾正與處理基礎疾病和誘因
心臟的基礎狀態不同，心律失常的處理策略也有所不同。
心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常同時，應兼顧基礎疾病治療。有關基礎疾病的急性處理，應根據相應指南進行。基礎疾病和心律失常常可互為因果，緊急救治中孰先孰後取決於哪一方面為當時的主要矛盾。
心律失常病因不明者或無明顯基礎疾病者，也應改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒，如適當採用β受體阻滯劑。應用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發生。
心律失常緊急處理時經常遇到的情況，如平時心動過緩，發生快速房顫；心律失常時血壓低，需要用胺碘酮；存在心衰，需要用抗心律失常葯。處理原則為：首先顧及主要矛盾方面，即當前對患者危害較大的方面。
原則三：衡量獲益與風險
對危及生命的心律失常，多考慮對患者的主要效益——維持生命，應採用較為積極的措施。
對相對穩定的心律失常，多考慮風險和用藥的安全性，治療過分積極，有時會欲速則不達或弄巧成拙。
原則四：兼顧治療與預防
心律失常易複發，在糾正後應採取預防措施，儘力減少複發。根本措施包括：①加強基礎疾病的治療；②控制誘發因素；③結合患者的病情，確定是否採用抗心律失常藥物治療。
惡性室性心律失常終止後，一般都要使用藥物預防發作。
在緊急處理後應對心律失常遠期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應用口服抗心律失常藥物。如有適應證，建議射頻消融或起搏治療。
原則五：對心律失常本身的處理
1. 終止心律失常
若心律失常本身造成嚴重的血液動力學障礙，終止心律失常是首要任務。有些心律失常可造成患者不可耐受的癥狀，也需採取終止措施，如室上性心動過速、癥狀明顯的心房顫動等。
2. 改善癥狀
有些心律失常不容易立刻自行終止，但快速心室率會使血液動力學狀態惡化或伴有明顯癥狀，如伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動。減慢心室率可穩定病情，緩解癥狀。並非一定要轉復。
原則六：急性期抗心律失常藥物的應用原則
根據基礎疾病、心功能狀態、心律失常性質選擇抗心律失常藥物。
應用一種靜脈抗心律失常藥物後療效不滿意，應先審查用藥是否規範、劑量是否足夠。一般不建議短期內換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮採用非藥物的方法，如電復律或食管調搏等。
序貫或聯合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風暴狀態或其它頑固性心律失常處理時才考慮。
常見心律失常的處理
1. 竇性心動過速
任何原因造成的交感神經興奮性增加都可產生竇性心動過速。疾病狀態下，竇性心動過速一般都有原因，如發熱、心衰、缺血、血容量不足、休克、甲亢等。不適當竇性心動過速極少見。
診斷：①竇性心動過速可以超過150次/分；②在很快的竇性心動過速時，心電圖的P波可以看不清楚，易與室上速混淆；③特點是開始逐漸加快，好轉時逐漸減慢，在心率減慢時可暴露出P波，有助於鑒別。
處理：①在病因和誘因沒去除前，不可試圖過度降低心率，比如降到所謂的「正常範圍」；②強行減低竇性心動過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴重後果，如出現嚴重血流動力學障礙，或出現藥物的嚴重副作用（如嚴重竇緩、傳導阻滯等）。
2. 心房顫動
房顫急性發作期治療目的是防治血栓栓塞事件、迅速改善心臟功能、緩解患者癥狀。
以下房顫急性發作期患者需要抗凝：
?考慮復律（無論是電復律，還是藥物復律）
?使用有可能復律的抗心律失常藥物控制心室率（如胺碘酮）
?瓣膜病伴房顫
?具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者（CHA2DS2-VASc評分）
?有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（如合併體循環栓塞、肺栓塞、機械瓣膜置換術後等）
房顫的緊急處理包括節律控制（轉復並維持竇性心律）和室率控制（不試圖轉復，僅控制房顫時的心室率）。應根據癥狀確定治療策略：對於大多數患者，緊急控制患者的心室率；對於癥狀比較嚴重的患者，考慮恢復患者的竇性節律。
圖1 房顫的處理
2016年ESC指南將原有的2級輕度癥狀進一步細分為2a級和2b級，2a級指日常活動不受影響的輕度癥狀，2b級指日常活動不受影響但患者受房顫癥狀困擾的中度癥狀。2b級可作為進行節律控制的癥狀閾值。
（1）室率控制
心房顫動急性發作期心室率控制的目標為80～100次/分。
不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者，應用靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫?或維拉帕米）。
合併心功能不全、低血壓者，應用胺碘酮、洋地黃類藥物；合併急性冠狀動脈綜合征患者，首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。
（2）節律控制
急性復律的指征：
伴有血液動力學障礙的心房顫動：①合併心肌缺血，如急性冠脈綜合征（ACS）；②有癥狀的低血壓，如肥厚梗阻性心肌病；③急性心衰，合併低血壓或休克；④預激合併快速房顫。
血液動力學穩定但癥狀不能耐受的初發或陣發心房顫動（持續時間<48小時），如沒有轉復的禁忌證，也可復律。
圖2 心房顫動患者的轉律流程
3. 室性期前收縮（室性早搏）
室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見於各種心臟病，可有誘因，但也見於心臟結構正常者。
首先要明確和處理基礎心臟病及誘發因素原發病，包括心肌梗死再灌注治療，糾正急性心衰，糾正電解質紊亂，低氧等內環境紊亂。室性期前收縮若非有血流動力學影響，不誘發更嚴重的心律失常，可以觀察，不處理。經基礎疾病的處理後仍有較多複雜室性期前收縮或造成血流動力學改變，可使用抗心律失常葯胺碘酮。
使用抗心律失常葯的目標並非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學變為可以耐受，或早搏情況改善即達到目的。在糾正了基礎疾病和誘因後，及時減量直至停用。不伴有器質性心臟病的室性期前收縮，不建議常規抗心律失常藥物治療，更不應靜脈應用抗心律失常葯。
4. 寬QRS波心動過速
血流動力學不穩定者，直接同步電復律：與房顫電復律程式相同，需要使用鎮靜劑；電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）。
血液動力學穩定者，根據病史判斷既往發作情況是否與此次相同，通過12導聯心電圖和/或食管心電圖尋找室房分離的證據。若有室房分離，則可明確為室性心動過速；若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。
5. 非持續性室性心動過速
非持續性室性心動過速是指心電圖上連續出現3個及以上室性期前收縮，持續時間＜30 s。
若患者無器質性心臟病，沒有預後意義，一般不需特殊急診處理。應注意評價是否存在離子通道疾病，如尖端扭轉型室性心動過速等。
若患者有器質性心臟病，很可能是惡性室性心律失常的先兆，應尋找並糾正可能存在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助於改善癥狀和預後。效果不佳，可以按持續性室性心動過速應用抗心律失常葯。
6. 持續性單形性室性心動過速
持續性單形性室性心動過速是指發作持續時間＞30 s，或雖然＜30 s但血流動力學不穩定。可分為伴有器質性心臟病的單形性室性心動過速、不伴有器質性心臟病的特發性室性心動過速。
伴有器質性心臟病的持續性單形性室性心動過速的治療原則為：①治療基礎心臟病、糾正誘發因素；②有血液動力學障礙者，立即同步直流電復律；③血液動力學穩定者，首先使用抗心律失常葯，也可電復律。抗心律失常藥物首選胺碘酮（負荷劑量+靜脈滴注維持），利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合併心肌缺血時作為次選葯。
7. 多形性室性心動過速
常見於器質性心臟病，一般血流動力學不穩定，可蛻變為心室撲動或心室顫動。血流動力學不穩定者應按心室顫動處理。血流動力學穩定者應鑒別有無QT延長，二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理。
圖3 多形性室性心動過速處理流程
（1）尖端扭轉型室性心動過速（Tdp）
Tdp是一種特殊類型的多形室速，與一般多形性室速的根本區別在於伴有QT間期延長，並有間歇依賴現象。
圖4 間歇依賴現象
老年、女性、基礎疾病（如心肌缺血、心衰、心肌炎、顱內高壓）、電解質紊亂（尤其是低血鈣和低血鎂）、肝腎功能異常、心動過緩或伴長間歇的心律失常、使用＞1種QT間期延長藥物及遺傳易感性均為獲得性長QT伴TdP的危險因素，伴有以上三項危險因素的患者即為高危患者。
長QT引起Tdp的處理：
?停用一切可引起QT間期延長的藥物
?靜脈補鎂：若已造成心臟驟停，1~2 g硫酸鎂，稀釋後15~20 min靜注。靜脈持續輸註：0.5~1 g/h持續輸注
?靜脈補鉀，最好補至4.5~5.0 mmol/L
?心動過緩者可用臨時起搏器（常需90次/min或更快頻率起搏）
?等待起搏時，可用提高心率的藥物，如異丙腎上腺素
?胺碘酮等抗心律失常藥物屬於禁忌
（2）一般多形性室速
沒有QT間期延長，也沒有間歇依賴特徵。患者多存在竇性心動過速，往往是一個早搏後直接誘發多形性室速。
不伴QT間期延長多形性室速的處理：
?病因治療，如再灌注、糾正心衰等
?缺血者可使用β受體阻滯劑、利多卡因
?其他情況可使用胺碘酮、利多卡因等
?注意觀察病情變化，血流動力學不穩定時及時電復律
8. 極短聯律間期室速
有反覆發作暈厥和猝死家族史，可自行緩解。
心電圖表現：室性早搏與正常QRS波群的RR間期280～300 ms。QT間期正常。發作時表現為多形性室速，可蛻變為心室顫動，也可自行終止。
急性發作時可行電復律。血流動力學穩定者可首選靜脈注射維拉帕米。長期治療建議植入ICD。
9. Brugada綜合征
Brugada綜合征是一種常染色體顯性遺傳性疾病。心電圖表現為右束支傳導阻滯圖形和V1～V3導聯J點上移，J波形成，下斜型ST段、ST段馬鞍形抬高，QT間期正常。以上心電圖改變並不一定同時具備。主要表現為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發生。
急性發作期可行電復律，反覆發作者靜脈應用異丙腎上腺素減少發作。長期治療考慮植入ICD。
10. 兒茶酚胺敏感性多形室性心動過速
兒茶酚胺敏感性多形室性心動過速是指無器質性心臟病患者由運動誘發的多形性室性心動過速，典型發作者呈雙向性室性心動過速，可進展為心室顫動。表現為暈厥、運動或 情緒激動時出現多形性室性心動過速。
治療首選β受體阻滯劑。植入ICD是預防心源性猝死的有效方法。
11. 心臟驟停
心臟驟停包含心室顫動、無脈性室速、無脈性電活動（PEA）和心臟停搏（心室停搏）四種心律失常。搶救成功的關鍵是高品質的心肺復甦和儘早除顫，其他高級心血管生命支持（ACLS）和復甦後管理措施，目前尚無證據可以改善預後。
心臟驟停搶救的措施包括：啟動CPR並持續進行；給氧，監測；核實心律；電擊（最大電量）；繼續心肺復甦；藥物：靜脈或骨內途徑，腎上腺素每3~5分鐘1次，頑固性室速室顫用胺碘酮；氣管插管；治療可逆原因。其中，CPR和電擊是基本措施，不應受到其他措施的影響。
室顫/無脈性室速首選胺碘酮，利多卡因也可使用（未確定類）。若為扭轉型室速，考慮使用鎂劑。非QT間期延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂。
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12. 室性心動過速/心室顫動風暴
室性心動過速/心室顫動風暴是指24 h內自發的室性心動過速/心室顫動≥3次，並需緊急治療的臨床症候群。
器質性心臟病變是發生電風暴的病理基礎，交感神經過度興奮是發生電風暴的促發因素。其他促發因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當抗心律失常或兒茶酚胺類藥物的應用、電解質紊亂、創傷、不適當運動、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常。
電風暴處理要點包括：①轉入重症監護病房；②給予心臟裝置重新程式控制；③糾正潛在問題，如缺血、電解質紊亂、致心律失常葯等；④給予β受體阻滯劑、胺碘酮等抗心律失常治療；⑤鎮靜、插管或麻醉；⑥機械性血流動力學支持；⑦神經調節治療，如胸椎硬膜外麻醉、心臟交感神經切除術；⑧導管消融術；⑨左室輔助裝置或心臟移植。
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