常見快速性心律失常的急診處理（值班必備）

快速性心律失常屬臨床常見病症，具有起病急、複雜多變、進展快的特點，如不能正確判斷和及時處理，可引起血流動力學惡化，甚至危及生命。筆者總結了幾種嚴重快速性心律失常的急診處理經驗與讀者分享。

一、急診處理一般原則

快速性心律失常的發生與發展受多因素影響，對其處理不能僅著眼於心律失常本身，更需要考慮基礎疾病和誘發因素的矯正。但對於心律失常急性發作或加重期的處理方式選擇應以穩定血流動力學狀態為核心，儘快糾正或控制心律失常。

1、穩定血流動力學狀態

血流動力學評估對決定心律失常的處理至關重要。「血液動力學不穩定」是指心律失常伴有低血壓和組織灌注不足，如不及時治療很可能導致休克或心臟驟停。一般來講，無癥狀或癥狀輕微提示血流動力學穩定；若患者出現暈厥前兆甚至暈厥、急性心肌缺血（心絞痛）或急性心肌梗死（心梗）、急性心力衰竭（心衰）、低血壓或休克等則屬血流動力學不穩定。血流動力學不穩定的異位心動過速應儘早採用電轉復。血流動力學穩定者，可根據心電圖特點進行診斷及鑒別診斷，選擇相應藥物治療。

2、終止心律失常或控制心室率

有時原發病不能很快得到診斷或處理，一些心律失常本身可造成嚴重的血流動力學障礙，此時終止心律失常成了首要和立即的任務。有些心律失常如室上性心動過速（室上速）沒有可尋找的病因，治療目標即終止心律失常。有些心律失常不易立即終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態惡化，減慢心室率可穩定病情，如快速心房顫動（房顫）、心房撲動（房撲）。

3、原發疾病和誘因的治療

基礎病變、心功能狀態、電解質及內環境狀態、誘發因素均要考慮。如伴有器質性心臟病，並且為心律失常的原因，應強調原發病的治療，如急性心梗所致的心室顫動（室顫），伴有嚴重心力衰竭的室性心動過速（室速），隨著血運重建和心功能的好轉，心律失常也能夠得到控制。某些誘因也可直接導致心律失常，如低血鉀或抗心律失常藥物造成的尖端扭轉型室速等，糾正誘因後心律失常可得到控制。

二、室性心律失常

（一）室性心動過速（室速）

對於多形性室速，需要鑒別是否存在QT間期延長，伴QT間期延長的多形性室速是一種特殊類型的尖端扭轉型室速，可自行終止但常反覆發作，易蛻變為室顫。室速常見於器質性心臟病，特發性室速多見於無器質性心臟病者。

急診處理：

1、持續性室速可蛻變為室撲或室顫，引起猝死，無論是否合併其他情況，都要行急診處理。不合併器質性心臟病的偶發短陣室速可以觀察，血流動力學不穩定的患者應行電轉復。

2、血流動力學穩定的單形性室速，可先行藥物治療，應用的藥物為靜脈索他洛爾、胺碘酮，利多卡因可作為次選藥物。心功能不全的患者首先考慮胺碘酮。特發性室速可用維拉帕米。

3、不伴QT間期延長的多形性室速患者，先行病因治療，伴缺血者可使用β-受體阻滯劑、利多卡因，其他可應用靜脈胺碘酮和索他洛爾。

4、尖端扭轉型室速應停用致QT間期延長的藥物，糾正電解質紊亂，可行靜脈注射鎂劑和臨時起搏。間歇依賴性長QT所致尖端扭轉型室速可考慮應用異丙腎上腺素（需除外先天性長QT綜合征）。

（二）室顫/室撲

首先進行心肺復甦及電擊除顫(單相波360J，雙相波150～200J)。不能轉復或無法維持穩定灌注節律者，繼續行心肺復甦後應用腎上腺素或加壓素，再行除顫1次。

仍未成功者繼續心肺復甦操作，用抗心律失常葯改善電除顫效果，首選胺碘酮，次選利多卡因。

三、室上性心律失常

（一）房顫與房撲

絕大多數房顫形成的電生理基礎是心房多源性折返，少數系局部電激動快速釋放所致。房顫的病理生理意義主要包括心排出量（CO）減少、持續的快室率（≥130次/分）引起擴張型心肌病、血栓栓塞併發症。房顫相關癥狀的歐洲心律學會(EHRA)分級是治療策略選擇的重要依據之一。

急診處理：

1、抗凝治療：根據CHA2DS2-VASc評分選擇抗凝措施。評分2分及以上者需長期抗凝，推薦使用華法林，同時評估出血風險並嚴密觀察。無栓塞危險因素者，不需長期抗凝。急性期試圖轉律或有轉律可能者，無論房顫持續時間長短，無論電復律還是藥物復律，均應行抗凝治療。若患者已經口服華法林且國際標準化比值（INR）為2.0~3.0，可延續華法林治療。若未使用口服抗凝葯，應在急性期應用普通肝素或低分子量肝素抗凝。

2、控制心室率：血流動力學穩定的快速房顫，可考慮藥物控制心室率。心功能正常、不伴低血壓及其他禁忌證的患者可首選β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。心功能不全或伴低血壓者首選靜注胺碘酮、去乙醯毛花甙注射液或地高辛。

3、轉復節律：血流動力學不穩定或穩定但癥狀不能耐受（EHRA2分）、繼發因素已糾正且不存在轉律禁忌證者應行轉復治療。電轉復效果確切、成功率高、副作用小。應用藥物轉復的患者，若有器質性心臟病則靜脈應用胺碘酮轉律，若無器質性心臟病可選用普羅帕酮和伊布利特。復律前應先使用華法林將INR控制在2.0~3.0至少3周，轉復後繼續抗凝至少4周。對於有卒中危險因素者，無論是否轉為竇律，均應長期抗凝。

4、房撲治療：基本原則和措施與房顫相同，最簡單有效的治療為電復律，電復律所需的能量可小於房顫，雙相波50J開始。房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。

（二）陣發性室上速

主要包括陣發性房室折返及房室結折返性心動過速，多見於無器質性心臟病的中青年，突發突止，易反覆發作。

急診處理：

1、心臟結構與功能無明顯異常者首選刺激迷走神經法，藥物首選腺苷，6mg加入2~5ml葡萄糖快速靜注，無效者數分鐘後再予12mg快速靜注。腺苷對竇房結和房室結傳導有抑製作用，可出現短暫緩慢性心律失常，不需特殊處理。冠心病、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征患者不宜選腺苷。其他可選藥物有鈣通道拮抗劑、β-受體阻滯劑、普羅帕酮等。

2、伴高血壓、心絞痛、交感神經張力亢進者,首選β-受體阻滯劑，如美托洛爾5mg緩慢靜注或艾司洛爾負荷量0.5mg/kg/min，然後0.05~0.2mg/kg·min維持量滴注4~5min。

3、伴明顯低血壓或嚴重心功能不全者，原則上首選同步直流電復律（單向波能量100~200J，雙向波能量50～100J）或食管心房調搏。藥物可選去乙醯毛花苷注射液，未服用地高辛者給予0.4mg稀釋後緩慢靜脈推注，無效者在20~30min後再給0.2~0.4mg，最大量1.2mg；若已口服地高辛，首劑量一般給0.2mg，酌情考慮是否追加。

4、伴慢性阻塞性肺病患者應避免使用影響呼吸功能的藥物，鈣通道拮抗劑維拉帕米或地爾硫卓較安全。

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