需要心肺復甦的心律失常主要包括四種，分別為心室顫動（室顫）、無脈性室性心動過速（室速）、心室靜止（也稱心室停搏）和無脈性電活動。搶救成功的關鍵是高品質的心肺復甦（CPR）和儘早除顫，其他高級心血管生命支持（ACLS）和復甦後管理措施，目前尚無證據可以改善預後。在中國心電學論壇2018上，國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院梁岩教授以「心肺復甦與心律失常」為題進行了精彩演講。
心臟驟停搶救的措施包括：啟動CPR並持續進行；給氧，監測；核實心律；電擊（最大電量）；繼續心肺復甦；藥物：靜脈或骨內途徑，腎上腺素每3~5分鐘1次，頑固性室速室顫用胺碘酮；氣管插管；治療可逆原因。其中，CPR和電擊是基本措施，不應受到其他措施的影響。
室顫/無脈性室速
1. 除顫策略
?由於雙相波除顫器在終止心律失常方面比單相波除顫器更易成功，故優選雙相波除顫器（IIa級，LOE B-R）
?對終止室顫是否某種雙相波優於另一種雙相波尚缺乏證據，使用廠商推薦的能量做首次除顫是合理的（IIb級，LOE C-LD）
?如果不清楚廠商推薦能量，則可以使用最大能量（IIb級，LOE C-LD）
?若使用遞增型手動除顫器，選擇較高能量進行第2次和隨後除顫是可考慮的（IIb級，LOE C-LD）
?相對於疊加電擊，單次電擊策略是合理的（IIa級，LOE B-NR）
2. 頑固性室顫或無脈性室速
頑固性室顫或無脈性室速是指1次或多次除顫後仍持續或反覆發作的室顫或無脈性室速。
抗心律失常藥物本身的藥理作用，不可能使室顫或無脈性室速轉復為有序的灌注心律。電擊無效的室顫或無脈性室速使用抗心律失常藥物治療的主要目的是協同電擊，幫助恢復與維持自主灌注心律，終止室顫。某些抗心律失常藥物可增加自主循環恢復（ROSC）率與入院率，但沒有一種藥物已被證明可提高遠期存活率或良好神經功能存活率。建立靜脈通道便於給葯，但不應妨害CPR品質或及時除顫。
?對CPR、除顫及升壓葯治療無反應的室顫或無脈性室速考慮使用胺碘酮（IIb級，LOE B-R），可改善入院率，但未改善出院生存率和具有良好神經功能轉歸生存率
?利多卡因可作為胺碘酮之外的另一選擇（IIb級，LOE C-LD），與不用藥物相比，未能一致增加ROSC，改善入院率的效果低於胺碘酮
?對成人患者不推薦鎂劑常規治療室顫或無脈性室速（III級，LOE B-R）
目前，關於心臟驟停使用抗心律失常藥物的推薦主要依據短期結果的潛在獲益。
表1 胺碘酮在室性心律失常中的應用方法
3. 多形性室速
常見於器質性心臟病，一般血流動力學不穩定，可蛻變為心室撲動或心室顫動。血流動力學不穩定者應按心室顫動處理。血流動力學穩定者應鑒別有無QT延長，二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理。
圖1 多形性室速處理流程
（1）尖端扭轉型室速（Tdp）
Tdp是一種特殊類型的多形室速，與一般多形性室速的根本區別在於伴有QT間期延長，並有間歇依賴現象。
間歇依賴現象是指QT間期、異常u波隨前一次RR間期不等出現規律的變化，即所謂短-長-短周期變化。
?長間歇後QT更長，T、u波異常更明顯
?間歇越長，其後發生室早或Tdp的可能性越大
?產生這種間歇依賴現象最常見的原因是早搏後的代償間歇，也可由竇性停搏，甚至竇性心律不齊所致
?細小的RR變化可引起明顯的T、u波異常
圖2 間歇依賴現象
老年、女性、基礎疾病（如心肌缺血、心衰、心肌炎、顱內高壓）、電解質紊亂（尤其是低血鈣和低血鎂）、肝腎功能異常、心動過緩或伴長間歇的心律失常、使用＞1種QT間期延長藥物及遺傳易感性均為獲得性長QT伴TdP的危險因素，伴有以上三項危險因素的患者即為高危患者。
表2 可引起QT間期延長的部分藥物
長QT引起Tdp的處理：
?停用一切可引起QT間期延長的藥物
?靜脈補鎂：若已造成心臟驟停，1~2 g硫酸鎂，稀釋後15~20 min靜注。靜脈持續輸註：0.5~1 g/h持續輸注
?靜脈補鉀，最好補至4.5~5.0 mmol/L，＜4.0 mmol/L不可接受
?心動過緩者可用臨時起搏器（常需90次/min或更快頻率起搏）
?等待起搏時，可用提高心率的藥物，如異丙腎上腺素
?胺碘酮等抗心律失常藥物屬於禁忌
（2）一般多形性室速
沒有QT間期延長，也沒有間歇依賴特徵。患者多存在竇性心動過速，往往是一個早搏後直接誘發多形性室速。
不伴QT間期延長多形性室速的處理：
?病因治療，如再灌注、糾正心衰等
?缺血者可使用β受體阻滯劑、利多卡因
?其他情況可使用胺碘酮、利多卡因等
?注意觀察病情變化，血流動力學不穩定時及時電復律
4. 室速/室顫電風暴
發作時應儘快電復律，並積極糾正病因及誘因。單一抗心律失常藥物效果欠佳，需聯合用藥或聯合非藥物治療手段進行乾預，多予靜脈β受體阻滯劑與胺碘酮聯用，也可考慮靜脈胺碘酮聯合利多卡因。可以行臨時起搏，發作時心室超速抑製。鎮靜、催眠是重要的輔助手段。
無脈電活動或心室靜止
屬於不可除顫的心律失常，以心肺復甦為基本方法，心肺復甦時推薦藥物僅為腎上腺素。有證據表明，無脈電活動或心室靜止期間常規使用阿托品治療獲益的可能性小（IIb級，LOE B），故已從心臟驟停流程圖中刪除。
自主循環恢復後，依情況考慮是否存在起搏治療的可能。
心臟驟停後升壓葯的應用
1. 腎上腺素
（1）劑量
?對心臟驟停患者使用標準劑量腎上腺素（每3~5 min給葯1 mg）是合理的（IIb級，LOE B-R）
?不推薦心臟驟停對可除顫心律常規行大劑量（指0.1~0.2 mg/kg）腎上腺素治療（III級，LOE B-R）
（2）應用時機
發生不可除顫性心臟驟停後，儘快給予腎上腺素是合理的（IIb級，LOE C-LD）。對可除顫心律給予腎上腺素的最佳時間證據不足，因為患者因素和復甦情況不同，最佳時間不確定。
2. 類固醇
?尚無證據支持或反對IHCA患者常規單獨使用糖皮質激素；聯合腎上腺素使用可考慮，但需更多研究後才能推薦為常規治療（IIb級，LOE C-LD）
?院外心臟停搏患者，CPR期間使用糖皮質激素尚無肯定獲益（IIb級，LOE C-LD）
3. 碳酸氫鈉
可能會通過降低血管阻力減少冠脈灌注壓，併產生細胞外鹼中毒使氧合曲線左移，不利於氧的釋放，故在心肺復甦患者中不推薦常規使用。
存在明顯代謝性酸中毒或高鉀血症的患者，可能有獲益。建議在血氣或碳酸氫鹽濃度監測下使用，初始劑量可予1 mEq/kg（5% NaCO? 1.67 ml/kg）；或在除顫、心肺復甦、通氣支持及1次以上腎上腺素注射後考慮使用。
使用原則為宜晚不宜早、宜少不宜多、宜慢不宜快。
小結?心臟驟停搶救中，高品質的心肺復甦和及早除顫仍是最有效的治療手段
?藥物治療證據欠充分，需掌握正確的時機和方法
?鑒別心律失常類型對於治療有一定的幫助
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