康復直通車 | 早期腸內營養在胃切除術中的應用價值

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營養是促進生長髮育，保證身體進行各種生理活動的重要條件。充足的營養對全胃切除術後患者的恢復起著至關重要的作用。以前對於全胃切除術患者，一般均採用腸外營養（TPN），也就是靜脈輸入營養液，但是長期禁食或腸外營養支持會使腸道處於無負荷的休眠狀態，缺乏食物刺激會使腸蠕動受到抑製，影響消化液的分泌，從而易發生腸道菌群失調，導致併發症的發生。而且腸外營養一般費用都較高，加重了患者的經濟負擔，所以，為避免腸外營養的不足，我們採用術後早期腸內營養（EN），以幫助患者儘早康復。

一、資料與方法

選擇我科2011年10月至2013年9月21例全胃切除術後的患者。其中男18例，女3例，年齡55～76歲，平均年齡63歲。

術中胃腸吻合即將結束時，將乳膠指套剪孔後裝入一水果糖，以7#絲線繫於空腸營養管的末端，送至空腸距Treitz韌帶或空腸輸出袢下30cm處，胃管保留在殘胃內，作持續性負壓吸引。術後第1 天就開始經空腸營養管恆速連續滴注營養液（每1000ml的熱量為4184J、即1000kcal，含蛋白質40 g、脂肪39 g、碳水化合物123g），輸注量從 500ml/d在3d內增至 1500ml/d ，滴注速率從 30ml/h漸增至90ml/h，熱卡不足部分由腸外營養補足，灌注導管每2h用溫水20ml沖1次，以防管道堵塞，術後第7天停止輸注，恢復半流質飲食。

分別於術前1天、術後第7天測定病人的體重、血清總蛋白、白蛋白、血常規及血生化系列，術後觀測病人對腸內營養的耐受情況及腸功能恢復時間，記錄住院時間，費用及併發症。

採用SPSS13.0軟體進行統計學分析。所有數據採用（x±S）表示，組內前後比較用配對t檢驗。

二、結果

本組全胃切除術後患者採用鼻胃空腸營養管行腸內營養的方法收到較為滿意的療效。20例病人痊癒出院，1例高齡患者因呼吸道大出血和多器官功能障礙綜合征死亡。20例按照Harris-Benedict方程式經應激因子校正後計算，EN平均達到目標熱量的95%（83%～100%）。患者醫療費用平均下降20%～30%，平均住院日為13d，出院時體重與入院時無明顯減輕。

營養指標監測：氮平衡：留取尿、糞、引流液分別檢測氮量，計算氮平衡結果為（28.6±5.4）g/d。

併發症：EN期間，無1例發生導管相關併發症。13例（62%）發生腹瀉，無1例為梭狀芽胞桿菌導致腹瀉，考慮與腸壁水腫、抗生素使用導致的菌群失調等有關，通過使用雙歧桿菌和乳酸桿菌調整菌群，應用甘露醇或白蛋白減輕腸道水腫和復方地芬諾酯或洛呱丁胺減少腸蠕動後解決。嘔吐3例（14%），通過減慢EN輸注速度，肌內注射甲氧氯普緩解。腹脹5例（24%），調整EN輸注速度、灌腸後癥狀改善，繼續EN支持。

三、討論

病人術後處於高分解代謝狀態，既往這些病人無營養支持或依靠胃腸外營養，但胃腸外營養有許多併發症。與腸外營養相比，腸內營養具有符合生理狀態，有利於胃腸道結構和功能的恢復，以及操作簡便、費用低廉等優點。傳統觀念認為只有胃腸功能恢復正常後，才可對病人進行腸內營養支持。有研究證明，腸內營養一般在術後不久即可開始，儘管胃和結腸的動力可能有所減弱，但小腸功能通常在術後幾小時即已恢復正常。早期給予腸內營養支持，可以促進腸道功能的恢復。本組病人術後12～30h肛門排氣，說明腸內營養可以促進腸蠕動的恢復。早期腸內營養應採用低濃度緩速輸注要素腸內營養或非要素腸內營養，監測水電解質平衡及營養素的攝入量。我們採用的營養液是全營養配方，糖脂能量比例為49∶35，能量密度為1kCal/ml，這樣能避免滲透性腹瀉，而且為即用型液體制劑，使用方便，包含纖維成分（唯一包含6種膳食纖維，50%可溶性纖維和50%不可溶性纖維），經過腸道厭氧菌酵解可生成短鏈脂肪酸，刺激水鈉吸收，預防腹瀉。早期應用即可促進胃腸蠕動的恢復，防止腸黏膜萎縮，能預防創傷應激時易於發生的腸道菌群易位，降低感染率。加速吻合口的癒合，減少應激性胃腸道出血的發生率。更重要的是，鼻胃空腸營養管的安置有利於諸如吻合口水腫、瘺、術後胃功能性排空延遲綜合征的防治，起到安全保障作用。

我們對於實施腸內營養的患者，在實施之前，應詳細解釋腸內營養的意義、重要性及實施方法，說明置鼻胃腸管是實施早期腸內營養的重要保證，告知患者配合要點，全胃切除術後，小腸的運動和吸收功能最早恢復，提供腸內營養支持能增加熱能和蛋白質的攝入，減少體重丟失，糾正負氮平衡，降低全胃術後併發症，保護胃腸道黏膜，改善全身營養狀況，促進胃腸功能恢復。

經過1年多的實踐，我們在全胃切除術後病人早期採用腸內營養支持，護士通過經常與患者溝通，給予心理支持，術後病人收到良好的療效，患者出院時體重與入院時無明顯減輕。患者醫療費用平均下降20%～30%，減輕了病人的經濟負擔，病人儘早地恢復了健康。