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腸內營養(EN)的應用和發展，是目前重症監護病房(ICU)及普外科腹部手術患者救治成功率得以提高的原因之一，只要患者胃腸道有功能即可供選用。2008年1月至2010年12月，合肥市第二人民醫院重症監護病房對66例嚴重多發傷危重症患者應用EN支持，療效滿意，介紹如下。
一、資料與方法
66例患者均系ICU危重症患者，男41例，女25例，最小年齡19歲，最大年齡82歲。主要臨床診斷：頸椎骨折、高位截癱2例，多發傷、開放性顱腦損傷13例，急性化膿性膽管炎、瀰漫性腹膜炎4例，重度有機磷農藥中毒、消化道出血11例，多處肋骨骨折、股骨骨折9例，閉合性腹部損傷、肝、脾破裂6例，直腸癌術後、重度營養不良2例，重症肺炎ARDS、呼吸衰竭8例，多處刀刺傷、頸內靜脈破裂1例，產前子癇並蛛網膜下腔出血1例，胃大部切除術、胃癌、胃潰瘍6例，急性壞死性胰腺炎3例。所有病例均同時伴有2~4種並存症，主要有：高位截癱，重度顱腦損傷術後，營養不良(Ⅲ~Ⅳ級)，腹腔感染，手術吻合口破裂，消化道出血，呼吸衰竭，肝腎功能衰竭，呼吸機相關性肺炎等，在本院住院天數為11~72d，全部接受EN治療，8~17d。
共有兩種EN支持方式：
①全量腸道營養支持(TPN)48例，患者住院或手術後完全依賴EN提供營養，根據病情輔以外周靜脈點滴以維持水-電解質平衡；
②TPN+EN18例，患者因病情不允許或不能耐受腸內輸入全量的配方飲食，EN所提供的蛋白質和熱卡僅能滿足患者的部分需要，不足部分經中心靜脈補充；EN輸入途徑主要為鼻飼，經鼻將餵養管插入胃內或經鼻插入胃-十二指腸營養管進行營養支持，餵養管一般選用2~3mm內徑的矽膠管，可避免消化液對導管的腐蝕破壞，有利於長期EN支持，如無矽膠管亦可用普通胃管代替。EN期應加強患者的監護，每天記錄體品質、出入量及營養指標，病危患者及EN開始幾天內每6h測血糖及尿糖，每周測兩次肝腎功能、電解質、血漿蛋白、轉鐵蛋白，至穩定後改每周一次。
二、結果
本組患者EN支持期主要營養指標變化，EN支持結束時患者的血漿總蛋白、白蛋白及轉鐵蛋白均較EN開始時明顯增加(P＜0.01)；營養指標的改變主要發生在EN支持一周後，並隨EN期的延長而愈明顯。本組66例患者中，38例恢復正常經口攝食後停EN，臨床痊癒出院；6例死亡，其中4例死於多臟器功能衰竭，2例死於消化道及腹腔內廣泛出血。EN期間最常見的併發症為腸道習性改變，主要表現為腹瀉、腹痛、嘔吐，本組僅2例因腹瀉嚴重無法控制停用，其餘均能順利完成EN支持。
三、討論
ICU中嚴重多發傷患者及病情複雜的危重症患者適用EN支持。一般認為，自然營養攝入不足，經周圍靜脈不能提供足夠的營養，且胃腸道具有消化吸收功能的患者均適用EN支持，研究者認為早期腸內營養支持可改善預後。本組治療表明，嚴重多發傷患者及病情複雜的危重症患者病程往往較長，併發症相對較多，對營養需求大，EN可以提供滿意的營養支持，有利於疾病的修復癒合。
EN能達到營養支持的目的，經腸道和門靜脈所吸收的營養物質能更好的被機體所利用。長期持續應用胃腸外營養途徑會使小腸黏膜及營養酶系的活性退化，即所謂的「廢用性萎縮」。創傷後的免疫抑製程度與創傷的嚴重程度、急性炎性反應強度成正比，表現為外周血淋巴細胞數量減少，免疫功能降低，EN則可以改善和維繫腸道黏膜細胞的結構和功能完整性，增加腸道的免疫功能。EN可以單獨使用，亦可與經周圍靜脈或中心靜脈的營養支持聯合使用，以減少靜脈營養的用量，降低併發症，而全胃腸外營養可損傷機體免疫功能，增強炎症反應，引起細菌易位及增加危重患者的感染率。EN對技術和設備的要求較低，易於臨床管理，費用較低。
因此，作者認為對病情允許的患者，應盡量爭取給予聯合營養支持，並逐漸過渡為EN，再向完全經口攝食方式。EN支持最常見的併發症是EN所引起的腸道習性改變，腹瀉多發生於EN開始及使用高滲飲食時。腹瀉通常易於糾正，除了注意液體飲食的配製和保存，減低飲食濃度或放慢點滴速度，以及在飲食中加入抗痙攣或收斂葯即可控制腹瀉。雖然EN亦有鼻飼管堵塞、導管感染性、吸入性肺炎、高糖血症等併發症，發生率相對較低。
臨床營養實踐表明經腸內營養(EN)在維持腸道神經內分泌功能，保護腸黏膜屏障的完整性，調節基質的有效利用，提高衛生資源的有效消費具有突出的優點。
作者：王虎 姚莉
作者部門：安徽省合肥市第二人民醫院重症監護病房
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