科研快遞 | 老年患者胃腸手術後早期腸內營養支持的臨床與護理研究

腸內營養(EN)是指經胃腸道為患者提供代謝需要的營養物質，並及時補充其他各種營養素的營養支持方式。腸內營養具有氮利用率高、有利於維護腸黏膜屏障功能完整，以及促進胃腸功能恢復的效果，而且經濟安全、操作方便、易於護理管理等優點。本研究回顧性分析了老年胃腸手術後進行腸內營養管理的38例患者，並與行靜脈營養的同類手術患者對照研究。發現合理的腸內營養以及護理乾預有利於老年手術患者的康復，並可以減少其術後併發症的發生。

一、資料與方法

本研究共納入我院2012年2月至2014年2月收治7O例老年胃腸手術患者，分為對照組與觀察組。其中對照組32例，男性18例，女性l4例；年齡60—83歲，平均年齡(71.8±5.8)歲；其中胃十二指腸潰瘍4例，結腸癌9例，胃癌12例，直腸癌5例，腸梗阻2例。觀察組38例，男性22例，女性16例；年齡62～85歲，平均年齡(72.3±6.0)歲；其中胃十二指腸潰瘍5例，結腸癌11例，胃癌14例，直腸癌5例，腸梗阻3例。兩組患者性別、年齡、既往慢性病患病史差異無統計學意義(P>O.05)。

對照組給予腸外靜脈營養支持治療。氮的補充採用18種氨基酸注射液，非蛋白熱卡採用5％或10％葡萄糖溶液以及中長鏈脂肪乳供給，適當補充電解質、維生素及以及微量元素等，營養液由靜脈滴人。

觀察組採用腸內營養支持。對於行下段食管手術及近端胃大部切除患者採用鼻胃管途徑，胃大部切除的手術患者採用經鼻腸管途徑，腸瘺手術者選擇採用空腸造口導管途徑腸內營養支持。一般均於術後患者恢復自主排氣，聽診腸鳴音正常後，將配製好的營養液製劑連接腸內營養泵管，通過輸注泵緩慢均勻滴人，注意控制滴速一般在為40mL/h左右，如無特殊不適，可以逐漸增至120mL/h。腸內營養劑的容量可由每日300mL緩慢增加至每日1500mL左右。

對照組採用腹部外科手術後常規護理，觀察組根據患者病情，在常規護理基礎上採用胃腸營養支持相關的個性化護理措施。

心理護理：加強與患者的溝通，了解患者術後的心理狀況，給予相應心理支持，儘力取得患者信任及配合。詳細向患者及其家屬說明術後留置腸內營養管的必要性，交代留置營養管過程中可能出現的不適及防範措施，消除患者對留置營養管的盲目以及恐懼情緒。

術後營養管護理：術後應妥善固定營養管，避免管道脫出移位；為防止堵塞應每4—6小時常規沖洗營養管1次或在每次輸注營養液和藥物前後用20～30mL溫水沖管。置管期間每天進行口腔、鼻腔護理，造瘺口部位應定期換藥，防止感染。

營養液輸注的護理：①輸注速度和輸注量：點滴速度要由慢到快，點滴量要由少到多，逐漸增加。初始輸注速度控制在40～60mL/h，如果患者無腹痛、腹瀉等不適可增加至100～125mL/h。通常於術後24h開始少量輸注0.9％氯化鈉注射溶液刺激腸道蠕動早期恢復腸道功能。術後48h可以逐漸加入部分腸內營養劑，術後72h開始全腸內營養輸注。②營養液的溫度：營養液的溫度控制在30～40℃左右，儘力避免過冷或過熱而引起腹瀉或者腸黏膜的損傷。③反流的觀察：腸內營養時應嚴密觀察患者胃腸減壓以及腹脹情況，嚴密觀察胃腸減壓器內胃液量、顏色變化。在患者經鼻胃管緩慢滴入營養液時，應每隔2～3小時進行1次胃液的抽吸。發現抽出的營養液多於15mL時，應適當減少輸人量或暫停營養液輸入。對於腹脹癥狀明顯，24h內抽出胃內容物超過40mL的患者，一般不宜採用腸內營養。治療24h後，如果未見胃內容物被抽出即可停止定期胃液抽吸。④體位：輸注過程中患者保持30～40。體位以防反流和吸人性肺炎。⑤管道堵塞：為減少營養管堵塞，應首先選擇質量有保證，有多個側孔，不易堵塞的營養管。腸內營養乳劑使用前應充分搖勻，粉劑配置時要用溫開水或涼開水充分化解攪勻，避免塊狀物存在。每次輸注營養液前後認真沖洗營養管，持續滴注過程中每4—6小時用37℃的0.9％氯化鈉注射溶液或溫開水沖洗1次。⑥輸注泵報警：原因主要為管道堵塞、滴管內液面過高或過低、液體滴空以及電源不足等，應及時排除報警原因使輸注系統通暢。

併發症處理：早期腸內營養的常見併發症包括噁心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘等，須及時處理。

二、結果

2.1營養學指標比較

兩組70例患者術後電解質、血糖、肝腎功能等指標均在正常範圍。白蛋白(Alb)和前白蛋白(Pre—Alb)情況見表1。

2.2術後併發症以及排氣、排便時間、住院時間、費用比較

對照組32例患者均能耐受腸外營養，未見腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐發生。平均每日大便1～2次，3例有輕微腹脹，未經處理自行好轉。觀察組38例患者均耐受腸內營養較好，平均每日大便1—2次。未見明顯腹脹、腹痛、噁心、嘔吐發生。兩組均未出現明顯的肺部感染、切口感染以及靜脈炎。觀察組患者肛門恢復排氣時間、排便時間、住院時間，以及平均住院費均少於對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

三、討論

早期腸內營養支持治療有利於腸道形態及功能的恢復，對於患者的早期康復具有重要的價值。胃腸手術後由於手術的創傷蛋白分解加速，加重營養不良，影響患者的康復。早期腸內營養能提供足夠的熱量和氮源，促進總蛋白和應激蛋白的合成，儘快糾正機體的負氮平衡。本研究顯示，早期腸內營養患者術後白蛋白、前白蛋白等指標升高程度均比靜脈營養組患者增高，並且術後10d前白蛋白明顯高於對照組，提示早期腸內營養支持優於腸外營養。

腸內營養所使用的營養液包括了食物中的多種有用成分，營養要素全面，能促進腸道分泌型免疫球蛋白的產生，增強腸道的機械和免疫屏障功能，減少腸源性感染的發生。本研究中觀察組38例患者均未出現明顯相關併發症，取得良好的治療效果。結合患者基礎疾病以及胃腸功能狀況，合理調節營養液的滲透壓、溫度以及輸注的速度是治療取得良好效果的保證。優質的護理是早期腸內營養取得成功的良好保證，細緻的心理護理更有利於營養液輸注流程的順利完成。

本研究還顯示早期腸內營養患者平均肛門排氣、排便時間均明顯縮短。腸內營養時，通過調節膽囊收縮素、胃動素等胃腸激素的水準，促進胃排空功能，使術後的胃腸生理環境早期恢復，有利於術後患者腸道功能的正常發揮。此外，由於腸道功能以及營養狀態的好轉，患者住院時間相應縮短，費用也相應減少，這對減輕患者以及家屬的經濟負擔，加快病床周轉都是有益的。

本研究發現與腸外靜脈營養相比，腸內營養能有效增加老年腹部手術患者營養的攝入，促進胃腸功能的恢復，減少術後併發症，有利於患者的康復。而且更符合人體生理規律，臨床應用安全、方便，腸內營養的護理措施也值得護理人員普及學習。