營養案例 | 早期腸內營養治療重症急性胰腺炎18例體會

急性胰腺炎（AP）作為普外科常見的急腹症之一，由於其起病急，癥狀重，臨床治療較為棘手。特別是重症急性胰腺炎（SAP），臨床經過更為兇險，總體病死率約為5%～10%。在傳統的治療中，多以禁食，胃腸減壓及抑製胰腺分泌治療為原則。重症急性胰腺炎患者處於高分解、高代謝狀態。適時正確的高熱能營養支持有助於患者度過病程，營養支持是治療SAP的重要環節，全胃腸外營養（TPN）及腸內營養（EN）是臨床治療中的有效方式，及早實施EN已成普遍共識。回顧性分析重症急性胰腺炎患者早期腸內營養支持18例，現報告如下。

一、資料與方法

回顧性分析2009年1月～2012年3月以來18例SAP患者，男12例，女6例，年齡27～78歲，平均44歲。所有病例均有上腹部痛、腹脹、噁心等癥狀，血尿澱粉酶不同程度增高，經超音波、CT等檢查影像學檢查，符合重症急性胰腺炎診斷標準。手術2例，非手術治療16例。住院治療時間7～45 d，平均15 d。實施EN主要途徑為經皮內鏡空腸造口術、手術空腸造口術、經內鏡或X線輔助下空腸置管術等。術組病例中，手術患者採用手術中空腸置管術，方法簡單固定牢固，不易移位。非手術患者採用經內鏡空腸置管術，確定在treitz韌帶下20～30cm左右。

營養時機：所有病例中，均在血流動力穩定，腹痛腹脹癥狀緩解，無腹腔內高壓，胃腸功能初步恢復，肛門排氣排便時實施。

營養方法：採用營養液持續泵入法，外接恆溫器。營養液輸入實施階段營養支持策略，大致分三個階段：①先經營養管中24 h持續緩慢泵入糖鹽水或生理鹽水500 ml 1～2 d，隨後據患者耐受情況逐漸加大量及濃度，糖鹽水對腸道和胰液的刺激性小，可使休息的腸道適應容量的改變；②然後給予短肽和遊離氨基酸為氮源的要素飲食，腸內營養與靜脈營養共存。開始用腸內營養由半量或1/3量，若患者無不適，無腹脹腹痛逐漸加大濃度和量，逐漸過渡到全腸內營養；③腸內營養穩定後為全腸內營養輸注全量，待患者癥狀、體征消失，生化指標正常穩定及CT證實滲出吸收，胰腺功能恢復正常後，可逐漸經口飲食。

併發症的處理：腸內營養最常見的併發症是腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐，營養管滑脫。在營養過程中應注意灌注的濃度、速度、溫度，濃度要從低到高，速度要從慢到快，溫度要保持在38～41℃，定期X線複查，掌握營養管位置。其中某環節掌握不好都會造成腹脹、腹瀉等併發症，同時要檢測生化指標的改變，注意血脂和肝功能的變化。

二、結果

早期腸內營養18例，營養時間14～30 d，出現噁心、嘔吐腹脹腹痛6例，經對症處理均能忍受。

三、討論

急性胰腺炎發病機理較為複雜，在致病因素的作用下，各種胰酶通過不同的途徑相繼提前在胰管內或腺泡內激活，對機體產生局部或全身的損害。SAP是一種可伴有全身多器官功能障礙的疾病，由於起病急驟、病情重、併發症多，病死率高，臨床治療比較棘手。以往一段很長的時間，許多臨床醫生對急性胰腺炎的治療持胰腺休息的觀點，保持腸道休息，治療的關鍵必須是禁食，而給予全胃腸外營養（TPN）。其理念依據是刺激胰腺將導致胰腺急性炎性反應的再次發生。但近年來隨著研究的不斷深入，對胰腺外分泌功能和腸源性感染的深入認識。TPN易產生膽汗鬱積、代謝紊亂加劇、腸道細菌移位，增加胰腺感染、導管細菌感染及MODS的機會，而加重胰腺反應。EN更加符合生理，有效的供給機體能量，維護腸道屏障功能和腸道固有菌群正常生長。

胰液的分泌受複雜的神經體液調節機理調節，可分為頭相、胃相及腸相。許多學者研究和臨床實踐證明：當要素飲食進入Treitz韌帶以下的空腸內，可以有效的避開頭相、胃相、十二指腸相。只會引起胰腺分泌的輕度增加，而且主要是含酶量很低的水。ASP進行EN治療的關鍵是如何掌握進行腸內營養的時機，由於機體的應激反應和炎性反應，導致機體血流動力學改變，腸道缺血缺氧，腸壁充血水腫，腸功能紊亂，此時進行EN，反而會加重病情，而且患者有嚴重腹脹不適，難以接受腸內營養治療。

大多數臨床醫生認為只有在病情得到控制，血流動力學穩定，腸功能恢復，肛門排氣排便，此時進行EN比較適宜。SAP患者腸內營養更接近生理，在降低腸源性感染等方面具有許多腸外營養所不能達到的優點，在臨床治療中已被大家公認。而腸內營養的關鍵在於EN的選擇時機，營養管的位置，營養液的選擇，灌注的濃度、速度、溫度、應用的時間的選擇。早期、及時、正確的進行EN治療，有助於降低SAP患者的感染率和病死率及併發症，縮短住院治療時間，減少醫療費用。