疾病營養丨肝移植術後營養支持治療

肝移植是治療終末期肝病有效的一種手段，但由於患者病史長、肝功能不良、手術時間長且創傷大，常造成患者術後體質差、免疫力低下；同時手術過程中門靜脈和下腔靜脈被完全阻斷，造成患者胃腸道發生嚴重淤血，導致腸黏膜屏障功能損害，容易引發內源性感染。因此移植術後合理的營養支持不僅能維護機體內環境的穩定，減少併發症的發生，還可促進臟器功能恢復。近年來的研究發現肝移植術後早期腸內營養可有效地保護腸黏膜屏障，避免細菌易位，降低內源性感染的發生，最大限度地維護器官功能。

一、肝移植患者營養狀態的特點

肝移植患者因病肝代謝功能障礙，常導致機體的糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂。因而病人往往存在不同程度的肝源性營養不良，通常表現為低蛋白血症、腹水、水電解質及酸鹼失衡、血氨升高、血漿氨基酸譜紊亂，嚴重者出現肝性腦病及肝腎綜合症等。術前雖有營養支持，但由於病肝代謝障礙，營養支持效果不明顯。而肝移植術後機體處於應激狀態，且又常規應用免疫抑製劑等治療，機體對熱量及營養素的需要增加，如果供給足夠的熱量及營養素，肝卻不能正常代謝，因而肝移植術後早期的熱量及脂肪、蛋白質的供給應慎重，即使負氮平衡，也不能操之過急。因此充分認識終末期肝病患者營養狀態的特點，從而給予合理的營養治療，是綜合治療肝移植病人的重要組成部分。

二、肝移植術後早期營養代謝特點和營養選擇

肝移植術後的代謝變化由兩個因素決定：一是患者肝移植圍手術期營養狀態與其術後轉歸密切相關。肝移植患者術前營養不良的狀況會持續到術後一段時間，並影響預後。二是供體肝受到熱缺血、冷灌注、冷缺血及再灌注等損傷的影響，使肝臟功能受到不同程度的損害，機體處於應激狀態和高分解狀態，由此導致葡萄糖、氨基酸和脂肪的代謝發生一系列變化，進而導致營養不良。

糖代謝：正常情況下，肝臟對維持血糖濃度的穩定起著非常重要的作用。它既可將葡萄糖合成甘糖，又能通過糖異生作用產生新的葡萄糖，從而維持血糖濃度的穩定。肝移植術後熱量的主要來源為葡萄糖，早期如不補充葡萄糖，則儲備的甘糖很快被消耗，於是產生低血糖現象；但過多輸注葡萄糖，患者不能耐受，會加重移植肝臟的負擔，容易產生高血糖，甚至是醫源性糖尿病。所以葡萄糖補充速度和量須依據肝細胞是否能有效利用的程度來確定。

脂肪代謝：肝移植後，移植肝只能產生少量葡萄糖，患者必須以脂肪作為供能物質。據研究，肝功能衰竭患者在禁食的情況下，患者血漿中遊離脂肪酸、甘油和酮體水準也較正常人高，證明在肝功能不良期間機體脂肪動員明顯增快。此外，機體激素環境明顯改變，炎性介質迅速產生，從而也引起脂類代謝的改變。

適宜的脂肪乳劑輸注不但不會加重肝臟代謝負擔，反而由於其為機體提供了能量基質，促進了肝功恢復；同時由於其補充了機體所需的脂類，改善了機體的代謝失調狀況，從而改善了脂代謝，但過量的脂肪乳劑輸注2g/（kg·d）則可能加重肝臟負擔。因此脂肪乳劑的合理用量應為1g/（kg·d） 。

蛋白質代謝：機體每日需要的必需氨基酸中，支鏈氨基酸佔有很大比例，是機體合成蛋白質的重要底物。肝移植後血漿中色氨酸、苯內氨酸、酪氨酸處於高水準狀態，但支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）處於低水準狀態。因支鏈氨基酸在應激狀況下，不經肝細胞代謝，可直接在骨骼肌中代謝供能，因此補充富含支鏈氨基酸的營養液，不僅具有節氮的效應，還減輕肝臟負擔，同時還可促進肌肉和肝的蛋白質合成；此外，富含支鏈氨基酸的溶液對慢性肝病患者有抗代謝，促進肝臟、肌肉及血漿蛋白合成的作用，是外周組織，包括肝臟的能量來源，可加速實驗室動物肝臟再生。故肝移植患者最好輸注含較高支鏈氨基酸的復方氨基酸製劑，可明顯改善腦病的分級。

三、營養方式的選擇

肝臟本身的營養主要來自門靜脈系統，腸外營養時，營養物質直接進入體循環，跳過了門靜脈；而且胃腸道沒有食物刺激時，易引起胃腸黏膜膜萎縮，損害黏膜屏障，並易引起腸道的厭氧菌繁殖、生長，增加腸源性感染的發生率；而肝移植術中無肝期腸道低灌注及腸道缺血可引起腸道通透性增加，也影響術後早期腸蠕動功能的恢復及對營養物質的吸收。

近年來，對肝移植圍術期營養治療的研究越來越深入。腸內營養不僅具有能改善門靜脈血流的作用，而且能夠促進胃腸道血流供應，增加腸蠕動，改善腸道的淤血狀態，調節胃腸道激素的分泌，從而維持腸道的完整性，保護腸道的機械、化學、生物、免疫屏障功能，促進胃腸道功能的恢復，預防腸道菌群移位，減少細菌感染的發生。因此，在營養方式的選擇上，提倡術後開展腸內營養，有利於移植肝功能的恢復。

術後腸內營養開始的時間、開始的方式很關鍵。術後腸內營養開始的時間各家報導不一，有早至術後3h，也有術後3d才開始。臨床上腸內營養開始的時機應選擇在生命體征和機體內環境穩定後，一般是在術後24小時開始實施。同時在實施過程中，如果術後早期單純的腸內營養，往往因患者可能出現腹脹、腹瀉、噁心、嘔吐等不良反應而達不到營養支持的目的，而腸外營養在提高和維持患者血漿蛋白水準，提高患者營養狀態中起巨大作用，因此，在移植術後早期，採用腸內營養+腸外營養逐步過渡到完全腸內營養的方式，既發揮了腸內營養的優點，保護腸黏膜屏障，減少腸源性感染，同時又保證了患者能量的供給。

四、營養治療的策略

1.腸外營養（PN）途徑

肝移植術後，受手術應激影響，此時胃腸功能尚未恢復，患者不能進食，宜採用全胃腸外營養。腸外營養以20%中長鏈脂肪乳劑、樂凡命、葡萄糖以及電解質、維生素和微量元素配製全營養混合液（TNA），由三升袋經中心靜脈導管微泵勻速輸注，輸入葡萄糖速度以0.5 g/（kg·h）為宜。 並以中長鏈脂肪乳、氨基酸、葡萄糖為營養底物，再加入適量的微量元素、電解質、含磷酸鹽及無磷酸鹽、水溶性和脂溶性維生素等，並輔以人血白蛋白、血漿、新鮮全血、丙種球蛋白等。具體要求如下：（1）提供葡萄糖：在肝移植早期，每天輸注的葡萄糖量最好在5～6g/kg。術後第1天：按0.2g/（kg·h）補充，第2～3天增加至0.4 g/（kg·h）。一般多選用50%和10%的葡萄糖，24 h均勻輸注。每2～4g葡萄糖補充1u胰島素，將血糖控制在5.5～8.0mmol/L，尿糖陰性或弱陽性。胰島素經微量泵持續靜脈輸入，以確保其活性。（2）提供氨基酸：術後1d，支鏈氨基酸500ml；術後2d，支鏈氨基酸250ml+8.5%樂凡命250ml；3d及以後：按0.8～1.0g/（kg·d）給予8.5%樂凡命。（3）輸注人血白（清）蛋白：術後1d，60～120g/d（平均80g/d）；術後2d，40～80g/d（平均60g/d）；3d及以後，10～60g/d。輸注血漿：術後1d，400～800mL（平均600mL）；2d後，200～600mL；對於凝血功能恢復較好者，第3d起不再使用血漿。個別患者可臨時輸注丙種球蛋白10～20g/d。根據不同器官功能和病理生理變化，增減不同的營養素，遵循個體化營養支持治療的原則。因病情特殊還可加用基因重組人生長激素（rhGH）或谷氨醯胺（Gln）。

2.腸內營養（EN）

肝移植術後選擇較長時期的腸外營養（PN），不僅會增加肝代謝負擔，導致代謝紊亂，而且還會導致腸道細菌移位，增加腸源性感染的機會。基於此種情況，術後腸道功能開始恢復（以肛門排氣為腸道功能恢復標誌），肝功能進一步改善、黃疸消退時，在PN的基礎上加用腸內營養（EN），並逐步代替腸外營養。

患者術後第1天在腸外營養的基礎上用5%葡萄糖鹽水500 ml，以20ml/h速度由鼻飼管滴人，術後第二天開始使用腸內營養輸注泵22～24h持續輸注營養液，能量密度4.2kj/ml左右，從每天250ml開始，逐漸增至1500ml，滴速由40ml/h逐漸增加到100ml/h，所用營養液均由電子加熱器控制溫度在4O℃左右。腸內營養液可根據患者耐受性選擇氨基酸型、短肽型、整蛋白型、纖維型；同時注意補充提供谷氨醯胺。

當患者胃腸道無特殊不適後改為流食，逐漸添加米湯、魚湯、牛奶、燉蛋清等。按由少到多、由低濃度到高濃度、循序漸進的原則，使腸道能更好地適應，同時逐漸減少PN的量.一般術後6d～7d，非PN能量達到4184～6276kJ的供給，就停用PN。

3.腸外聯合腸內營養

肝移植患者術後處於禁食狀態，此時應以腸外營養治療為主；術後1～2d，患者胃腸功能開始恢復，此時宜儘早使用腸內營養，同時輔以部分腸外營養，並使患者儘快過渡到完全腸內營養，Weimann A等認為，肝移植術後患者採用腸外聯合腸內營養治療的模式更為合理。胃腸道功能喪失或未完全恢復時，腸外營養仍然是肝移植術後患者的首要營養途徑；而隨著胃腸道和肝移植肝功能的恢復，應由完全腸外營養過渡到腸外營養聯合腸內營養，並最終以全腸內營養來進行治療。

綜上所述，肝移植術後合理的營養支持，可以促進肝移植患者的早日恢復，減少嚴重併發症的發生。但只要腸道有功能，腸內營養不但可以降低了營養治療費用，則是更為全面、安全、經濟的治療方式。