康復直通車 | 食管癌病人術後早期腸內營養支持的意義

食管癌病人手術後早期營養支持有腸外營養(PN)和腸內營養(EN)二種。,隨著腸內營養研究的不斷深入,術後早期腸內營養支持逐漸被胸外科醫師所接受。2007年9月以來,我們對36例食管癌術後的病人早期給予經十二指腸營養管進行EN,取得了良好的療效,總結如下。

一、資料和方法

本組36例病人,其中男25例,女11例,,年齡為50～80(平均58.3)歲。中段食管癌20例,中下段食管癌16例。均行食管癌切除,經食管床胃食管吻合術。吻合口採用一次性吻合器吻合。

術晨將胃管和十二指腸營養管自鼻腔插入,術中將十二指腸營養管導入至十二指腸降部,拔除導絲後用膠布固定。

36例病人全部使用腸內全營養製劑,規格為標準型製劑(1.0kcal/ml)。

EN液的用量,輸注時間,根據病人的手術方式及病人術後的具體情況而定。一般術後第1天即經十二指腸營養管用點滴泵以20-30mL/h的速度持續輸注營養液500mL,若病人無不適,術後第2天以40-50mL/h的速度持續輸注500-1000mL,第3天起予1000～2000mL/d,以100～150mL/h輸注,待病人恢復飲食後1-2天拔管。

所有病人術後除對全身情況、體溫、心率、呼吸、血壓及尿量觀察外,重點觀察並記錄腹脹、噁心、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀,肛門排氣和圍手術期併發症,以及使用過程中有無明顯的反流現象。

二、 結果

全組36例成功應用腸內營養34例,平均使用7.5d。失敗2例為術後使用過程中有明顯的反流現象,改用全靜脈營養。出現輕度腹瀉、腹脹8例,經過適當減少營養液用量、降低速度、經營養管予以胃腸動力藥物等處理後癥狀消失。所有病人均能較好耐受留置的十二指腸營養管,術後出現腎功能衰竭1例,心律失常5例;無腹瀉及便秘發生。未發生吻合口瘺、低蛋白血症等嚴重併發症。胃腸功能多在3-5天恢復。

三、討論

食管癌病人多數並發程度不等的營養不良,食管癌切除後需要禁食6～8d。因此,營養治療是食管外科的重要手段。術後早期給予腸外營養(PN)是一種較為常用的方法,但該法不利於胃腸功能恢復,並且長期使用PN可能會產生靜脈炎及導管性敗血症等嚴重併發症。另外,PN的費用昂貴。研究表明,食管癌術後腸內營養與腸外營養在營養指標的恢復方面都能有效地改善營養狀況,兩者差異無統計學意義。EN能提供體內所需的全部營養物質,EN的營養物質經門靜脈系統吸收輸送到肝,較符合生理狀態,有利於蛋白質的合成和調節,所以,術後有利於肌力的恢復及吻合口的癒合,以及減少應激性胃腸道出血的發生率。特別是對高齡患者,因其對血液動力學干擾少,應用EN更為安全。

近年研究證實,胃的功能於術後1～2d恢復正常,結腸的功能於術後3～5d恢復正常,而小腸的蠕動、消化和吸收功能在術後數小時即可恢復正常。這對早期進行EN提供了理論依據。我們自術後第一天起,即經十二指腸營養管施行腸內營養,病人康復滿意,無一例出現吻合口瘺,無一例出現肺部感染。其可能機制是:經腸內吸收的營養物質,符合生理狀態,其生物利用度高;進入腸道內的食物刺激胃腸道,激活腸道神經內分泌系統,促進胃腸道激素的合成和釋放,從而使腸道、脾、胰腺、肝、腎上腺等重要器官的血容量增加,有利於重要器官功能的恢復;研究表明腸內營養有利於增強患者機體的免疫功能,能促進機體T細胞免疫功能的恢復,增強NK細胞的免疫活性。如此,增強了機體抗感染,抗腫瘤的能力。

EN常見的併發症有腹痛、腹瀉、腹脹、反流、腸痙攣、噁心嘔吐和便秘等胃腸道反應。這與輸注營養液的濃度、溫度和速度不合適,營養液被汙染以及營養管的位置不當等有關。本組病例中,我們應用點滴泵以勻速的速度持續輸注,從小劑量開始,逐漸增加,基本上可以避免這些不良反應。早期應用EN期間須特別注意胃減壓吸出液體的顏色和量,如發現液體量明顯增加,顏色為乳白,,可能是十二指腸營養管的位置發生了改變,需停止輸注營養液。

我們認為,食管癌病人術後早期給予EN,更符合生理需求,也是安全可行的。