名醫專欄 | 李維勤：重症急性胰腺炎早期腸內營養支持治療

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近年來隨著對胃腸功能認識的加深和營養支持技術的進步，重症急性胰腺炎（SAP）的營養模式發生了顯著變化，並對SAP的治療模式和預後產生了重要影響。當前趨於一致的共識包括：腸內營養（EN）優於腸外營養；對病人實行早期腸內營養等。本文回顧這一變化的變遷和並探討早期腸內營養實施的方法。

一、重症急性胰腺炎營養支持模式的變遷

SAP的營養支持實踐，大致分為3個階段：全胃腸外營養（TPN）模式、階段性營養支持模式和早期EN模式。

第一階：20世紀70年代至90年代初期，為全胃腸外營養模式。20世紀60年代末產生的TPN技術在重症急性胰腺炎中的應用具有重要的意義：（1）為長期禁食的病人提供營養；（2）不增加胰腺的外分泌；（3）為延期手術創造了條件。在此後的相當長時間內，SAP的營養支持是以腸外營養為主的。這一時期文獻報導TPN的應用改善了SAP的預後，顯著降低了其病死率。

第二階段：20世紀90年代初期至21世紀初期，為階段性營養支持模式。即根據SAP病程的不同階段實施營養支持：在SAP的急性反應期以TPN為主，以腸內營養為輔，並從TPN逐漸過渡到EN；在SAP的感染期以EN為主，提供適當的營養底物；在SAP的殘餘感染期，營養支持方式為EN，最終過渡到經口飲食。

第三階段：21世紀至今，為早期EN模式。隨著對SAP腸黏膜屏障功能認識的加深，營養支持的功能不再被單純認為是「營養」，而是寄希望於更早使用EN能改善腸黏膜屏障功能，調節過度的炎性反應和腸源性感染。進入21世紀，在SAP的治療實踐中開始了早期EN模式。即在SAP的急性期內，血流動力學和內穩態穩定後，立即建立空腸營養通道，開始EN，只有當EN不能實施時，才考慮用腸外營養。

二、早期EN的理論依據和當前的循證醫學證據

早期腸內營養的理論依據：通過腸道休息來抑製胰腺外分泌一直被認為是控制SAP進展的重要手段，因此以往提倡採用全靜脈營養支持。動物實驗和臨床研究均顯示禁食期間腸道黏膜會發生萎縮，而EN可以保持腸道黏膜正常結構。近年研究顯示，SAP病人早期即可發生胃腸道屏障功能損害，胃腸道屏障功能的損害與SAP早期的全身炎性反應和腸源性感染息息相關。因此，臨床學者越來越期望EN除了為SAP病人提供營養外，還能進一步改善腸黏膜屏障功能，調節全身炎性反應，預防腸源性感染。我們前期的研究表明，與入院7～10d後開始EN相比，早期EN（入院後2～4d）可以明顯降低SAP病人的APACHEⅡ評分、CRP、IL-6（P<0.05）。在我們的另一項的臨床研究中，早期EN能夠明顯改善SAP病人的胃腸動力，降低胰腺壞死組織的感染率。

早期EN的循證醫學證據：至今有多項隨機對照的臨床研究結果顯示，SAP早期EN可以顯著降低感染髮生率，改善病人的預後。Al-Omran等篩選了8個隨機對照的臨床研究（共348例病人）進行Meta分析，結果表明，接受EN的SAP病人在病死率、多器官功能衰竭、全身性感染、手術率、局部感染髮生率等方面都明顯優於接受TPN的SAP病人。因此，目前較一致的觀點認為，EN與TPN相比，可以降低感染併發症的發生率，多個重症急性胰腺炎治療指南也都推薦SAP病人應該優先選擇EN，而且應當早期使用EN。

三、早期EN的實施

早期EN的開始時機：多個指南推薦在SAP初步復甦後，血流動力學和內穩態穩定後，立即建立空腸營養通道，開始EN，只有當EN不能實施時，才考慮用TPN。然而，60%～80%的SAP病人存在不同程度的腹腔高壓，針對普遍關心早期EN是否會加重腹腔高壓，腹腔壓力在什麼程度內可以安全使用EN的問題，筆者近期完成的一項隨機對照臨床研究表明，接受早期EN組的SAP病人，其腹腔壓力和腹腔高壓發生率亦顯著低於接受延期腸內營養的SAP病人，當腹腔壓力＜2.0kPa（15mmHg）時病人的EN耐受不良發生率顯著低於腹腔壓力＞2.0kPa者，提示輕度腹腔高壓的SAP病人完全可以安全進行EN。

早期EN的途徑：現已證實「如果將營養管置於空腸內，EN不會刺激胰腺外分泌功能」。在現有文獻中，儘管有一關於經鼻胃管腸內營養的研究，並且認為急性胰腺炎病人經鼻胃管EN是可行的，但值得注意的是這一組研究病人系較輕的急性胰腺炎。目前多數學者都認為空腸營養比較安全，多個指南也明確指出，應將餵養管放置到Treitz韌帶下方。目前最常用的途徑是鼻空腸管和經皮內鏡下空腸造口兩種途徑。臨床實踐中，內鏡引導下或X線引導下放置鼻空腸管已經成為當前比較實用而成熟的操作，新的床旁無線電導航技術避免了搬動病人，在床旁更舒適地實現了鼻腸管放置，有經驗的操作者可在床旁無引導下盲放。

早期EN的輸注及改善EN耐受性：（1）首先要有EN蠕動泵來控制速度，速度順序漸進，逐漸達到目標劑量104.7~125.6kJ/（kg·d）［25～30kcal/（kg·d）］；（2）實施遵循序貫原則，先氨基酸或短肽型配方，後整蛋白型配方；（3）要有一個護士可執行的操作流程；（4）EN持續輸注；（5）床頭應抬高至30-45°，使用促進胃腸運動的藥物或笑話酶，如促動力葯（胃復安和紅霉素）或鎮靜葯拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）。

SAP早期EN的安全性：空腸餵養對胰液分泌沒有顯著的影響，但早期EN過程中病人常常出現腹脹、腹痛、腹瀉、嘔吐、誤吸等不良反應，同時SAP病人有時可能出現機械性腸梗阻、腹腔高壓、腸系膜血管血栓，甚至腸壞死等情況，如不監測、及時處理可能導致嚴重問題。因此，在早期EN過程中應嚴密監測病人EN的耐受情況。監測內容包括：（1）病人的主訴癥狀；（2）病人的腹部體征；（3）有時需要腹部平片或腹部CT。

停止EN指征：腸道出血、機械性腸梗阻、腹痛、腹脹明顯加重；伴有一般情況惡化；膀胱壓＞2.7kPa（20mmHg）。