科研快遞丨胃腸道手術後早期腸內營養研究進展

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營養治療是現代外科的重大進展，對於改善患者的營養狀況，提高危重患者存活率，改善手術的療效都有重要作用。自腸外營養(PN)於1968年Dudrick首次應用以來，其在救治外科危重患者、改善患者圍手術期的營養、減少術後併發症等方面發揮了重要的作用。但PN會引起代謝性和功能性併發症，特別是對腸黏膜代謝及功能的影響導致腸黏膜屏障受損，引起細菌和內毒素移位，使腸源性感染的發病率增加。傳統觀點認為，近年術後早期腸內營養(EN)在胃腸道術後得到廣泛應用。本文就胃腸道手術對機體的影響以及術後早期應用EN等作一綜述。

胃腸道手術後對機體的影響胃腸道手術，尤其是較大的手術後可導致人體廣泛的病理生理變化，通常稱為急性期反應(APR)。各種不同的刺激物激活APR，如傷害刺激、組織損傷、組織局部缺血及再灌注、血流動力學障礙等。APR的主要特徵為分解代謝類激素分泌增加，而合成代謝類激素分泌減少，由此產生代謝失衡。肝合成多種急性期因子(如C反應蛋白、親血色蛋白、補體蛋白等)。創傷程度較小的簡單手術，不引起機體明顯的代謝改變，對營養狀態的影響亦不大，一般也無需給予特殊的營養治療；但是，在創傷程度較大的複雜手術，APR強烈並持續相當一段時間，從而會產生顯著且持續的代謝改變，表現為以分解代謝亢進和體細胞總數不斷下降為特徵。動物實驗和人體的對照研究表明，早期EN可能會減輕這種內分泌和代謝反應。

研究表明，炎性介質可能在腸麻痹的發病機制中具有重要作用，因為組織創傷引起細胞因子及其他炎性介質釋放，減緩了胃腸道運動功能。所以，儘管有許多因素在術後影響胃腸運動功能，但仍沒有一種機制或途徑可以完全解釋其作用。可能交感神經激活以及腸道肌層的炎性反應在其中發揮了重要作用，但其具體的機制尚不十分清楚，仍需進一步研究

二、術後早期EN的可行性

一般認為腹部手術後受麻醉和手術創傷的影響，腸功能的恢復需3d左右，其恢復標誌多是肛門排氣。但實際上自1960年以來的動物實驗和臨床觀察已表明：術後消化道麻痹主要以胃和結腸明顯，術前功能正常的小腸大多在術後幾小時便已恢復蠕動，約12h就能吸收營養物質，因而給術後早期EN的實施提供了理論依據。近幾年迅速發展的胃腸腫瘤患者的快速康復外科營養新理念，提出在結腸切除術後4h患者就開始攝入能量與蛋白質；當聯合術前口服碳水化合物飲品、術後硬膜外鎮痛及早期EN時，可以促進患者術後氮平衡，同時不增加高血糖的發生率。

三、術後早期EN的時機

選擇動物實驗證實和Braga等臨床實踐證實，EN開始的時間愈早，其效果愈好。但臨床應用中，對「早期」的界定出現了不同的認識。有的提出在治療開始時即應給予營養支持，實際上，當危重患者的呼吸、循環、水電解質、酸鹼平衡未穩定之前應用營養液，只會增加機體代謝的負擔；另外腸道功能尚未復甦，給予EN將會產生腹瀉、腹脹、嘔吐等癥狀，不僅不能達到治療的目的，而且還加重了生理功能的紊亂。但是術後胃腸道麻痹僅局限於胃和結腸，術後6～12h小腸就有消化、吸收功能，而且早期的EN對小腸有局部營養作用。曾山崎等將胃腸道腫瘤術後患者80例隨機分成4組，分別於術後6、12、24、48(對照組)h開始予以EN，結果觀察組腹痛腹脹發生率、術後腸蠕動恢復和肛門排氣時間差異有統計學意義，術後7d的血常規、肝、腎功能及血糖等指標比較差異無統計學意義，故他們認為胃腸道腫瘤手術後6h即可進行早期EN，並且安全可行。但是是否可以在此基礎上再予提前，有待於今後進一步的臨床觀察。目前多數學者贊成將術後24h內開始EN定義為術後早期EN，並應遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，使腸道更好地適應。因胃及大腸功能恢復較遲，胃管仍需保留2～3d，以減少胃瀦留出現。

四、早期EN製劑的選擇及給予途徑

EN製劑有：(1)大分子聚合膳配方。主要適用於胃腸有正常消化吸收能力的患者。(2)預消化EN配方(要素膳)。適用於具有有限的胃腸道吸收表面積，如短腸綜合征等。(3)單營養素配方。由單一營養素組成，滿足患者個體營養需求。(4)特殊配方。為代謝應激和特殊的器官功能障礙而設計的EN配方。術後早期EN的給予有經胃和小腸兩個途徑。可以採用經鼻置管方法或經皮造口術。Moore等。研究表明，術後經空腸造口餵養優於口服營養療法，能減少體品質丟失和總體鉀的丟失，維持血漿轉鐵蛋白和前白蛋白水準。

五、術後早期EN的適應證及禁忌證

適應證：EN的可行性主要取決於小腸是否能吸收提供各種營養素的功能。所以，當患者原發疾病或因治療與診斷的需要而不能或不願經口攝食、或攝食量不足以滿足需要時，如胃腸道功能允許而又可耐受，首先應考慮採用EN。禁忌證：(1)年齡＜3個月的嬰兒；(2)小腸廣泛切除後；(3)胃部分切除後；(4)空腸瘺患者；(5)處於嚴重應激狀態、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉急性期；(6)癥狀明顯的糖尿病患者等。

六、EN支持的併發症及預防

與PN相比較，EN具有安全方便的優點，併發症少，費用低。EN的併發症主要有：(1)胃腸道併發症；(2)代謝併發症；(3)置管(經鼻，經胃造口，經空腸造口)併發症；(4)感染併發症。預防：術後早期EN的實施應注意營養液的滴速、溫度、劑量，合理使用抗生素，可較有效控制腹瀉。空腸造瘺途徑的EN較少發生液體飲食反流而引起的嘔吐和誤吸，不影響胃十二指腸減壓，餵養管可長期放置，所給營養不通過胃腸吻合口，故特別適用於上消化道手術後的患者。注意預防營養液被汙染、滴液容器或管道被汙染、避免吸入性肺炎發生。

七、術後早期EN對機體代謝的影響

手術、創傷後腸結構和功能，與代謝狀態密切相關。早期的EN，腸腔內的營養物質即具有局部的營養作用，刺激腸黏膜上皮細胞的生長，促進胃腸激素的分泌，從而保持腸道黏膜結構和功能的完整性，特別是在分解代謝亢進的早期，谷氨醯胺和食物纖維為胃腸道提供必要的燃料，而精氨酸和ω-3脂肪酸可以對某些免疫活性細胞產生有益的作用。

Steven等將29例上消化道惡性腫瘤手術患者隨機分為腸內餵養組和靜脈輸注組，5d後，接受腸內餵養患者的呼吸商和胰島素水準明顯增高，遊離脂肪酸則明顯低於對照組，顯示早期腸內餵養在改善凈氮平衡的同時降低脂肪的氧化作用和整個人體蛋白的分解代謝。

腸道是創傷應激的一個重要器官，其黏膜對全身血壓降低和供氧量減少尤為敏感。外科手術、創傷、休克等所產生的血流動力學改變，可導致腸道的低灌注狀態，損害腸道黏膜屏障功能，進而導致腸腔內常駐菌發生易位進入血液循環，再侵入組織，形成所謂內源性感染。與PN相比，EN可改善術後患者的腸黏膜循環，有利於上皮細胞直接從腸道攝取能量及改善微生態環境，防止腸道菌群易位，有利於保護腸黏膜屏障，減少細菌感染，促進腸蠕動，促進腸功能恢復，以利於儘早口服進食，同時也減少患者住院費用。

尤其當病情危重、機體免疫力下降時，胃腸外營養更易產生代謝併發症，EN則可增加腸道血流，減少因低氧血症和再灌注對腸道的損傷。莊逸輝對99例胃腸手術患者(主要為胃癌和結直腸癌)，分為EN組和對照組(術後進行常規點滴、靜脈營養等治療)，結果術後早期EN組術後腸鳴音恢復、排氣、排便時間、術後感染率明顯低於對照組，表明早期EN能夠降低胃腸手術術後感染率和促進胃腸功能的恢復。

術後早期的EN支持降低感染併發症的機制，可能和以下因素有關：EN可刺激消化道等激素分泌，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，以恢復胃腸道功能，進而促進營養物質的吸收；EN刺激使腸血流量及回肝血流量增加，吸收的有毒有害物質經肝代謝分解，肝血流增加也緩解了因腸外營養導致的淤膽，保護了肝功能；EN抑製代謝激素，降低腸源性高代謝狀態；EN糾正腸黏膜缺血，增加內臟血流。至於胃腸道小腸吸收功能恢復後應用EN使其發揮最大效果的具體時間還有待進一步的探討。