患者有頸部搏動感，這是哪類心律失常？

女性患者，77歲，因間斷頭暈及頸部搏動感就診於急診室，既往存在心力衰竭及慢性腎臟疾病病史。該女性診斷為擴張型心肌病，左室射血分數為35%，因明顯的心力衰竭癥狀（紐約心功能分級Ⅲ級）已經開始洋地黃治療。入院後給予患者心電監護，下圖為患者癥狀發作時所描記的。

問題：

此圖是什麼類型的心律失常？

患者頸部搏動感可能的原因是什麼？

此患者的體格檢查結果中可能會發現什麼？

心電圖分析

這是一份摘取自心電遙測記錄上的心電節律。前兩行是連續的，同樣，後兩行也是連續的。

第1條中共有四個連續的略寬QRS波群（0.12 s），每個QRS波群前方均有P波（+），PR間期恆定（0.20 s）。所以，這是一份竇性心律心電圖，心率60次/分。但是，第五個QRS波群（↑）是提前出現的，前方沒有P波，形態也不同於前四個QRS波群。進一步測量PP間期，會發現恰好在第五個QRS波群（*）的末端存在一個P波，形態與R′波相似。之後的QRS波群與第五個QRS波群形態相同，節律為70次/分。雖然P波不明顯，但是可以發現因為嵌入或疊加P波而發生形態改變的T波和ST段（↓）。

心電圖分析：竇性心律，房室分離伴有加速性室性自主心律

第二條心電圖中P波（^）的節律為60次/分，與最初的竇性心律的節律相同。P波和QRS波群是分離的，因為PR間期是多變的（┌┐），部分P波恰好疊加在QRS波群上。所以這是一份房室分離的圖形。因為心房的節律比心室的節律慢，所以房室分離是由於加速性室性自主心率造成的。

倒數第二條心電圖中有四組QRS波群，它們前方都有P波（+），PR間期也是恆定的，但是它們不同於竇性心律時的QRS波群及P波（↓），仍是房室分離的圖形，也就是說，這些圖形的PR間期是有輕微不同的。但是，在這條圖形中心房的頻率和心室的頻率是相同的（都是62次/分）。所以這是一個心室自主節律合併等律性分離的圖形，也就是說，這是一個房室分離但是心房和心室的節律是相同。這種房室分離的病因不易確定。因為在完全性或Ⅲ度房室傳導阻滯時心房的頻率比心室的頻率要快；而當存在快速的低位起搏點時（此案例為心室），心房的頻率就比QRS波群頻率慢；當P波的頻率與QRS波群的頻率相同時，心律失常的病因便不清晰，這種心律失常就叫作等律性分離。

考慮到患者既往存在慢性腎臟疾病，此時的心律失常可能是由於近期開始應用洋地黃類藥物後的毒性反應。洋地黃的毒性主要是通過提高迷走神經張力和增強中樞交感神經的活性，從而抑製正常心臟起搏點（竇房結和房室結）的活性，通常發生在地高辛中毒時。此時竇房結和房室結的興奮被抑製，交感神經興奮刺激心室產生加速性的低位起搏點，從而導致加速性室性自主心率。

房室分離和加速性室性自主心律共同的體格檢查結果有：

?脈搏強弱不等，是由於心房、心室收縮時充盈體積的不同，每搏搏出量多變。

?大炮音，當心房收縮同時三尖瓣關閉時產生的巨大的第一心音（大炮音可能與頸部的搏動感相關）。

?第一心音強弱不等，主要是由於二尖瓣和三尖瓣在心室收縮時關閉程度不同。

本文內容節選自《波德瑞德（Podrid）臨床心電圖解析（卷4a）》（天津科技翻譯出版有限公司出版）。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，請閱讀原版書籍。