心電圖危急值解讀——快速性心律失常

某些快速性心律失常，如室撲、室顫、持續性室速、尖端扭轉型室速、多形性室速、雙向性室速、心房顫動伴心室預激等，常可導致血流動力學異常，甚至發生心臟性猝死，屬於嚴重快速性心律失常或惡性心律失常。臨床中若能根據快速性心律失常的類型明確其嚴重性和危險程度，並早期診斷及時處理，可以明顯減少心血管事件的發生，降低死亡率。

作者：楊曉雲

部門：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

室撲和室顫發作時，心室肌因快速不協調地微弱收縮或亂顫而喪失泵血功能，患者心、腦、腎等器官和周圍組織停止血液灌注，心音和脈搏消失，血壓無法測出，意識喪失發生阿-斯綜合征甚至死亡。

室撲是室顫的前奏，其心電圖表現如下：P-QRS-T波群消失，代之以形態振幅較為勻齊的正弦波（撲動波），頻率為150～250 bpm（圖1A）。室撲應注意與室速進行鑒別：後者QRS與T波分開，兩個波之間有等電位線。

圖1 A.心室撲動；B.心室顫動

室顫的心電圖表現如下：P-QRS-T波群消失，代之以快慢不等、間隔極不勻齊、振幅和形態不一的細小顫動波（<0.2 mV），頻率為250～500 bpm（圖1B）。

室撲和室顫常由室速引發；R on T型室早被認為是室撲和窒顫發作前的先兆；部分長聯律間期的室性早搏、高度或完全性房室傳導阻滯、室內阻滯和室性逸搏心律也可引發室撲和室顫；室上性心律失常偶爾也可引起室撲和室顫。

持續時間≥30s或由於血流動力學不穩定需在30s內終止的室速稱為持續性室速。持續性室速的心電圖特徵如下：

? 室性期前收縮連續出現，持續時間≥30s；

? QRS波群形態寬大畸形，時限≥0.12s，ST-T方向與QRS波群主波方向相反；

? 心室率通常為100～250 bpm，節律規整，也可不勻齊；

? 室房分離；

? 心室奪獲與室性融合波。

持續性室速危害大、致死率高，應及早識別並進行乾預。持續性室速可分為持續性單形性室速（SMVT）與多形性室速。

右室流出道室速（RVOT）常由運動所誘發，發作時心電圖呈左束支阻滯圖形，II、III、aVF導聯呈巨大R波。左後分支型室速（ILVT）發作時心電圖表現為右束支阻滯圖形伴電軸左偏或極度右偏（圖2）。兩者可通過射頻消融治療而根治。

圖2 左後分支型室速

持續性多形性室速多見於結構性心臟病或遺傳性心律失常綜合征，如兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）、先天性長QT綜合征（LQTS）、短QT綜合征（SQTS）、Brugada綜合征或早期復極綜合征（ERS）等。

心電圖表現為QRS波形連續逐跳變化，頻率多>100 bpm（圖3）。若心室率過快≥150 bpm，可出現血流動力學障礙，發展成室顫，甚至導致心臟性猝死，所以應及時診斷與處理。

圖3 持續性多形性室速

尖端扭轉型室速（TdP）是多形性室速的一個特殊類型。TdP發作時呈多形性室速的特徵，QRS波尖端圍繞基線不斷扭轉，若伴有QT間期延長則稱為尖端扭轉型室速。TdP是一種嚴重的快速性室性心律失常，可反覆發作，易致暈厥、甚至猝死。

心電圖特徵（圖4）：

? 心室率多≥200 bpm；

? QRS波群寬大畸形、振幅不一，圍繞基線不斷扭轉其主波方向，每連續出現3～10個同類的QRS波之後就會發生扭轉，翻向對側；

? 室速常由R on T型室性期前收縮誘發；

? TdP患者基礎心律時QT間期延長，T波寬大、U波明顯、TU融合。

圖4 R on T型室性期前收縮誘發TdP

QRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速，多見於嚴重的器質性心臟病或洋地黃等藥物中毒。

? 室速發作時心室率多為140～200 bpm；

? 節律大多整齊，同一導聯相同形態QRS波的RR間期規則，不同形態QRS波的RR間期可不相等，呈長短交替性改變；

? 發作持續數秒至數分鐘，可自行終止，亦可反覆發作；

? QRS波寬大畸形，時限一般為0.14～0.16s，亦可≤0.12s或>0.12s；

? 兩種除極向量的QRS主波方向發生交替性變化，即一次向上、一次向下；

? 或某些導聯QRS主波表現為一次較寬、一次較窄；

? 或QRS主波表現為一次較高、一次較低；

? 或交替出現一組QRS主波均向上、一組QRS主波均向下；

? 標準肢導聯交替出現電軸右偏和左偏；

? 室速發作間歇可出現與雙向性室速波形相似的雙向性室性期前收縮；

? V1導聯呈QS型或R型。

雙向性室速應注意與QRS波電交替進行鑒別：兩者病因類似，多伴有器質性心臟病；但後者心電圖表現為QRS波振幅交替性一高一低，QRS波時限正常。這與前者QRS波雙向交替的特點完全不同，較易鑒別。

雙向性室速是一種嚴重的心律失常，易發展為室顫，病死率較高；若能早期診斷及時處理，大多可以糾正。

廣義的室上性心動過速（室上速）是指起源於希氏束以上的心動過速，其機制大多為折返，少數由自律性增高或觸發活動引起；可發生於竇房結、心房、房室結、房室之間等。

室上速可見於結構性心臟病，亦可見於非結構性心臟病患者，或由於情緒激動、過度疲勞、吸煙、飲酒等誘發。

臨床表現：

? 心室率多在150～250 bpm，節律規則；

? 心悸、胸悶或強烈的心跳感；

? 多尿、出汗、呼吸困難；

? 突發突止，發作間歇，有時由於竇性心律恢復時間過度延長可發生暈厥；

? 刺激迷走神經多可終止；

? 心音規則，脈搏細速，可出現血壓下降。

室上速發作時，若心室率過快（≥200 bpm）（圖5）持續時間較長可導致嚴重的血流動力學障礙，引起頭昏、心絞痛，甚至心衰和暈厥，應及時處理。

圖5 室上速（心室率＞200bpm）

常見的室上速包括房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速.其心電圖表現為：RR間期絕對規則，頻率多為150～250 bpm，P"波常不易辨識，QRS波形與竇性者相同。

心房顫動伴心室預激是一種嚴重的快速性心律失常，當最短RR間期≤250 ms時提示高危旁路。此時心室率極快、極短聯律間期的心室激動沿旁路下傳可誘導心室顫動甚至心臟性死亡。

其主要心電圖特徵如下（圖6）：

? P波消失，代之以大小間距、形態不一的小f波；

? 心室率極不規則，頻率可達200～250 bpm，甚至300 bpm；

? 由於心房激動既可從正常房室傳導系統下傳心室，也可從旁路下傳，或兩者同時下傳，故QRS波寬大畸形且幅度和寬度多變：有時可見正常QRS波，而寬大畸形QRS波可見起始粗鈍的delta波。

當心室率較快或心房激動主要從旁路下傳時，心電圖酷似室性心動過速，應注意鑒別。

圖6 心房顫動伴心室預激

判斷心室預激高危旁路的指標如下：

? 心室率快慢取決於旁路的不應期，電生理檢查中，若旁路不應期＜270 ms則可看作高危旁路；

? 心房顫動伴心室預激時，如果相鄰最短RR間期≤250 ms，有發生室顫的危險；

? 多條旁路；

? 旁路2：1阻滯點＞240 bpm；

? 同一患者，心房顫動和逆向型房室折返性心動過速（A-AVRT）均可發生。

心房顫動伴心室預激發作時常伴有血流動力學不穩定，若短時間內不能終止，應首選同步電復律；對於血流動力學不穩定的患者可考慮藥物復律；β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類藥物可減慢房室結傳導、加速旁路傳導，應禁用。

某些患者，快速性心律失常可能是其心臟異常的最早或唯一表現。由於嚴重快速性心律失常可導致血流動力學障礙，甚至發生心臟性猝死，因而早期明確其危險程度，並及時處理，對挽救患者生命有著重要的臨床意義。