疾病營養 | 早期腸內營養在急性胰腺炎中的應用

一、急性胰腺炎代謝特點

AP起病急，病情進展快，併發症較多，病死率高。是一種可導致全身多器官衰竭的疾病，曾被稱之為「自身消耗性疾病」。作為一種蛋白分解，甘糖異生，脂肪動員能力增強為特徵的高代謝疾病，可使患者出現嚴重的營養不良，機體防禦免疫能力降低，感染機率增高。很容易出現代謝紊亂進而導致產生低蛋白血症和負氮平衡。因此穩定患者的營養代謝和維持內環境的穩定對急性胰腺炎的預後有著重要意義。可見營養支持在急性胰腺炎的治療過程中佔有重要作用。

二、腸道易位學說

20世紀早期「胰酶自身消化學說」已被廣泛認可，隨後「炎性學說」亦被接受。近年越來越多的研究開始重視腸道易位學說，氧化應激學說等。正常情況下腸道菌群受到粘膜屏蔽隔絕，難以突破粘膜易位到腸外組織。由於AP患者血流動力學發生改變的同時血液灌注及氧供減少，機體為保障生命器官的氧供，自然對腸道的灌注減少，而腸道對缺血非常敏感，極易導致腸道粘膜缺氧而破壞屏蔽功能；另一方面長期禁食也增加了粘膜屏蔽破壞的可能性。此時腸道粘膜異常通透性增加，使細菌及內毒素易位到胰腺及胰外壞死組織，引起胰腺壞死繼發感染及全身膿毒血症，成為急性胰腺炎主要的死亡原因。

三、腸內營養的優越性

目前臨床上營養支持治療主要包括全腸外營養，腸內營養，慣序性腸內腸外營養聯合應用等。急性胰腺炎時，由於血流動力學不穩定，血管活性物質釋放及腸道缺血再灌注損傷，長期禁食水等原因引起腸道細菌和內毒素移位及免疫能力下降，進而導致發生全身炎症反應綜合征和多器官功能障礙綜合征。塗靜等人研究表明早期實施腸內營養不僅能提供營養支持，更重要的是能有效保護腸道屏蔽功能，防止缺血再灌注損傷，減少併發症的發生，改善預後。腸外營養雖可避免刺激胰腺分泌，但Garcia Alonso等人研究發現，全腸外營養雖然能補充機體需要量，但長期腸外營養可導致腸道屏蔽功能障礙繼發感染，這也是導致急性胰腺炎死亡的主要原因之一。同時也增加了導管相關感染的發生率。

張丹等人對2004—2014年近10年的早期腸內外營養對急性胰腺炎預後的影響進行Meta分析後指出，早期EN在病死率，感染率併發症及平均住院時問方面優越於PN。近年來研究表明，EN可刺激細胞內溶酶體向細胞表面移動，減少細胞胰酶的釋放，對SAP有一定的治療作用；同時，EN可減少細胞炎性介質的釋放，減輕機體全身炎性反應，早期EN能及時有效地改善SAP患者的病情、縮短病程、減少費用、降低併發症發生率和病死率。此外腸內營養能有效防止「腸一肺軸」引起的炎性反應(「腸一肺軸」引起的全身炎性反應綜合征(SIRS)是指胃腸道在缺乏腸內營養的情況下，共生的有益菌群減少，致病菌群活躍並黏附到上皮細胞表面，激活上皮細胞產生大量的炎性細胞因子，這些細胞因子暴髮式地釋放進入胃腸道漿膜側，通過淋巴管和胸導管進入左鎖骨下靜脈，到達肺部毛細血管床，導致SIRS的發生，繼而引起急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征和肺炎。

腸內營養可調節SIRS產生的免疫反應，可減輕病情的嚴重程度，縮短疾病進程，增強抗氧化防禦系統，加速疾病的恢復。同時腸內營養符合生理，不易導致肝膽併發症，能有效降低反流。由此可見實施腸內營養在急性胰腺炎治療中的必要性。

四、實施腸內營養的時機

對於何時實施腸內營養目前仍是一個爭論不休的話題。大多數學者認為經過足夠的液體復甦後，在入院24～48h即可開始行早期腸內營養。2013版指南也推薦在發病48h內進行腸內營養。美國腸外腸內營養學會也推薦入院48小時內開始。最近一項Meta分析表明在入院48h內行腸內營養是可行的，它可減少AP併發症、改善臨床預後。然而近年來也有學者提出「早期腸內營養(EEN)」的概念，即認為不必待腸嗚音正常或肛門開始排氣就可施行腸內營養。Bakker等多中心臨床研究納入20家醫院的208例SAP患者隨機分為EEN組(人院後24h內)和EN組(入院後72h)，觀察細菌感染、胰腺和胰周感染、合併肺炎感染、MODS、轉運站介入手術率、病死率、住院費用等指標。結果表明SAP患者能耐受早期腸內營養(EEN)治療，並且EEN組的各項指標均較EN組明顯改善。歐洲腸外腸內營養學會推薦入院24小時內開始實施腸內營養。還有學者認為由於個體差異，EN並不能全程完全取代TPN。比如出現腸梗阻或嚴重腹脹等情況，此時腸道功能恢復緩慢，EN難以達到目標量，還需行TPN保證能量營養物質的攝入。Kumar等的隨機對照研究表明，SAP患者中能接受EN起始能量的較少，約25％的患者需聯合行腸外營養。但何時行PN則有不同的說法，美國指南(ASPEN2009)認為，在7d後開始給予，歐洲指南則在3d後給予。Hei-degger等研究。則認為第4d開始補充PN。迄今為止實施腸內營養的最佳時機尚無定論。過早可能會造成胃腸負擔或吸收障礙，過晚則可能會導致營養不良、腸道菌群易位、代謝紊亂等不良後果。我國2014版指南指明腸功能恢復前，可酌情選用腸外營養；一旦腸功能恢復，就要儘早進行腸內營養。

五、實施腸內營養的途徑

實施腸內營養的途徑主要包括手術置入(胃造瘺，空腸造瘺)或者非手術置入(經鼻置入鼻腸管，經鼻置入鼻空腸管)，如今內窺鏡下或者X線引導下放置鼻空腸管操作簡易，較傳統手術置入更有優勢，而經鼻胃管實施腸內營養較經鼻腸管實施對胰腺的刺激相對較大，目前認為最佳位置應經抵達空腸至Treitz韌帶以後30cm。但也有研究表明，鼻胃管也可實施腸內營養，不一定要過幽門後放置鼻空腸管。最近的研究成果認為通過空腸管的鼻腸管不僅安全，還可能增加抗氧化活性，減少急相反應和對炎症反應的程度等。

六、腸內免疫營養

發生SAP時，大多臨床醫護人員注重早期施行腸內營養。而此時患者免疫力下降，且發生嚴重低蛋白血症及分解代謝，進一步降低免疫能力。近年來，相繼發現多種特殊的營養素，如丙氨醯谷氨醯胺，精氨酸，n-3不飽和脂肪酸等具有明顯的免疫調節作用。它可增強腸道粘膜屏蔽功能，減少內毒素和細菌移位，減少細胞炎性因子的產生，從而提高SAP療效及預後。周瑞祥等人將60例重症胰腺炎患者分為PN組，EN組和腸內營養+谷氨醯胺組(EN+Gln組)。結果發現谷氨醯胺聯合早期EN可以改善SAP患者營養代謝和免疫功能，促進}肖化道功能的恢復，阻止細菌和內毒素的移位，減少炎性反應，其作用優於單純腸內營養及腸外營養。同時楊拓耘等人研究發現早期腸內營養組與加入谷氨醯胺的早期腸內免疫營養均可降低SAP的炎性反應，而營養免疫組免疫功能及預後方面均優於早期腸內營養組。施行腸內免疫營養是有必要的。但給予免疫營養的時機，何種營養素等有待進一步研究。

七、展望

「腸內營養在急性胰腺炎治療過程中佔有舉足輕重的地位」已被廣泛認可。它不僅可以保護腸道粘膜功能，降低腸道菌群易位的發生，從而降低SIRS，MODS的發生，減少死亡率。還可以改善營養不良，維持代謝平衡。其操作簡易，符合生理條件，作用價值遠超過全腸外營養，值得臨床推廣。但何時是最佳時機仍缺乏大量研究提供循證依據。對該疾病的治療個體化差異較大，需進一步探討。