急性胰腺炎是指胰腺消化酶被激活導致對胰腺及其周圍組織產生消化作用而引起的急性化學性炎症,其中,重症急性胰腺炎(SAP)約佔急性胰腺炎的20%～30% ,病死率高達20%。對SAP患者營養支持的作用已越來越受到重視,但對營養支持的方式尚有爭議。本研究中以腸外與腸內兩種營養支持方式相結合使用,對SAP的治療作用進行觀察。
1資料與方法
1.1對象與分組: 2004年4月—— 2005年5月本院住院SAP患者60例,其中女39例,男21例;年齡18～ 70歲,平均(48± 15)歲。按入院順序隨機分為實驗組和對照組。實驗組34例給予腸外營養(PN)與腸內營養(EN)結合的營養支持治療;對照組26例進行全胃腸外營養(TPN)。
1.2營養製劑配製方法
1.2.1 PN製劑:品質分數為11.4%凡命、品質分數為20%英脫利匹特、力肽、安達美、水樂維他、維他利匹特等(均為華瑞製藥有限公司)。
1.2.2 EN製劑:選用低脂和以氨基酸或混以短鈦鏈水解蛋白為氮源的製劑,如立適康(短肽型,西安力邦臨床營養有限公司)。
立適康短肽全營養粉
雙通道吸收、雙重保護、雙重耐受的要素型全營養配方
產品特點：
⑴ 唯一2-3肽含量超過氮源80%的優質雙氮源產品：
氮源來自於短肽+氨基酸，充分利用腸道雙通道吸收機制，並且2-3肽吸收更加迅速、完全，腸道內不留殘渣
⑵ 谷氨醯胺、低聚異麥芽糖胃腸道雙重保護：
谷氨醯胺是腸粘膜細胞的營養物質，可防止腸粘膜萎縮；低聚異麥芽糖為雙岐因子，維護腸道正常菌群
⑶ 超低脂肪（4%），不含乳糖：
腸道耐受性更好，減少腹瀉的發生率
⑷ 低渣、護理更方便：
吸收完全、產生糞便少，特別適合於術前準備
1.3實驗方法
1.3.1對照組:患者入院後經液體復甦、抑製胰酶分泌、糾正機體內環境紊亂、使急性期反應得到控制以後,通過中心靜脈穿刺置管進行TPN,總能量為125.5 kJ· kg-1· d-1,熱氮比為150∶ 1,其中胰島素與糖量比為1∶ 4～ 6,添加電解質、微量元素及維生素。為避免高脂血症對胰腺炎病情加重的影響,不宜用脂肪乳劑〔1〕。
1.3.2實驗組:以PN與EN結合的方式給予營養支持,最初3～5d為靜脈營養,每日添加100ml力肽(含L谷胺醯氨13.42 g),待患者腸麻痹解除、腸功能恢復後,可置螺旋鼻腸管於空腸上段,實施EN,最初1～ 2 d先給予品質分數為5%的葡萄糖鹽水500～ 1 000 ml/d灌腸,EN從836.8 kJ/d開始,5～ 7 d內增加到7 531.2～ 8368.0 kJ/d,同時靜脈營養逐漸減量,直到TPN。
1.4檢驗指標及方法:①於治療前及治療後3、7和15 d采血檢測周圍靜脈血中前白蛋白(PAB)和轉鐵蛋白(TRF)。②檢測治療後7 d和15 d血清IgG和內毒素水準。③分離外周血淋巴細胞,用流式細胞儀進行CD4/CD8淋巴細胞分類計數。④口服含乳果糖(L)10 g、甘露醇(M)5 g的測試液,並用高壓液相色譜法測定6 h後尿中L和M的濃度,以監測L和M排泄率比值(L/M)。
2結果
2.1腸黏膜通透性變化(表1):對照組15 d血清內毒素水準及尿L/M比值均較7 d明升高(P均<0.05),而實驗組血清內毒素水準及尿L/M比值無明顯變化;實驗組各時間點兩值均低於對照組(P均<0.05)。
2.2免疫功能變化(表2):實驗組15 d患者血清CD4/CD8比值及IgG水準均較7 d時有明顯升高(P均<0.05);而對照組兩值無明顯變化。對照組血清CD4/CD8比值及IgG水準在15 d均明顯低於實驗組(P均<0.05)。
2.3血清PAB與TRF檢測結果(表3):實驗組7 d、15 d血清PAB和TRF水準均高於治療前和對照組(P均<0.05);對照組治療後血清PAB和TRF水準較治療前無明顯變化。
3討論
SAP時機體處於高分解代謝應激狀態,身體靜態能量需求增加,分解代謝大於合成代謝,物質代謝處於負平衡,患者免疫功能減退。由於大量炎性介質釋放,導致腸黏膜細胞凋亡,腸黏膜通透性增加,腸道局部淋巴細胞免疫屏障功能減弱,同時腸動力障礙,導致細菌過度繁殖,發生腸道菌群移位,導致胰腺壞死組織感染,或已感染的器官發生功能衰竭〔2〕。
TPN是SAP營養治療的最佳方法,在胃腸功能障礙時提供代謝所需營養素、熱量和蛋白質以維持營養狀態,但是長期TPN使得腸黏膜缺乏刺激,黏膜萎縮,腸腔分泌IgG減少,通透性增加,腸屏障功能受損,腸道菌群移位增加,從而增加胰腺感染幾率。由於EN可以直接供給腸黏膜營養底物,改善腸黏膜的血液循環,保持腸內正常菌群,從而保持了腸黏膜屏障,促進腸蠕動功能的恢復,維持腸黏膜的完整性,減少腸道菌群移位〔3〕 ,因而有的研究者強調早期EN能夠改善腸黏膜屏障功能。PN和EN聯合是比較合理的營養支持方式,不僅可改善SAP患者營養狀況,更重要的在於維護腸黏膜屏障與機體免疫功能,防止腸道菌群移位而引發感染〔3 5〕。
通過比較EN聯合PN與TPN不同方式營養支持發現:①實驗組血清PAB水準高於對照組,說明EN聯合PN的營養狀況優於TPN。②實驗組血清內毒素和尿L/M比值均低於對照組,說明EN聯合PN可降低腸黏膜的通透性,維護腸黏膜屏障。③實驗組血清IgG和CD4/CD8比值均高於對照組,說明實驗組患者的免疫功能改善優於對照組。綜上所述,SAP時EN與PN聯合營養支持方式療效要優於TPN,能有效維護腸黏膜屏障功能,增強機體免疫力,改善患者營養狀況,對SAP的治療起到了積極作用。
參考文獻:
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本文轉載自：中國知網中《腸內和腸外營養對重症急性胰腺炎的治療作用》張美榮、譚桂軍 2006.13（4）：244-246
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