2019版:直腸癌規範化診療指南

直腸癌的發病原因尚未完全闡明，導致發生的原因可歸納為：

① 環境因素：

飲食習慣、腸道細菌、化學致癌物質、土壤中缺鉬和硒。

② 內在因素：

基因變異、腺瘤、血吸蟲性結腸炎、慢性潰瘍性結腸炎。

直腸癌的高危人群

① 有便血、便頻、大便帶粘液、腹痛等腸道癥狀的人；

② 大腸癌高發區的中、老年人；

③ 大腸腺瘤患者；

④ 有大腸癌病史者；

⑤ 大腸癌患者的家庭成員；

⑥ 家族性大腸腺瘤病患者；

⑦ 潰瘍性結腸炎患者；

⑧ Crohn 病患者；

⑨ 有盆腔放射治療史者。

直腸癌的診治流程：

直腸癌主要表現為直腸刺激癥狀：便頻、裡急後重、肛門下墜、便不盡感、肛門痛等。大便表面帶血和/或粘液，嚴重時有膿血便 。根據臨床表現出現的頻度，直腸癌臨床表現依次以便血、便頻及大便變形多見。

凡遇到患者有便血、直腸刺激癥狀、大便變形等癥狀均應行直腸指診。檢查時動作要輕柔，切忌粗暴，要注意有無腫物觸及，腫瘤距肛門距離、大小、硬度、活動度、粘膜是否光滑、有無壓痛及與周圍組織關係、是否侵犯骶前組織。如果腫瘤位於前壁，男性必須明確與攝護腺關係，女性患者需做陰道指診，查明是否侵犯陰道後壁。指診檢查完畢應觀察指套有無血跡。

直腸癌的輔助檢查

① 內鏡檢查

內鏡檢查是診斷直腸癌最安全、有效的檢查方法。內鏡檢查可直接觀察病灶，並取活體組織做病理診斷。

② X線檢查

③ B 型超聲波檢查

④ CT 掃描檢查

⑤ 胸部 X 射線攝影檢查

⑥ 盆腔 MRI 檢查

⑦ 實驗室檢查

血常規、尿常規、大便常規+大便潛血試驗，血型，肝功能、腎功能，凝血功能，血糖，電解質，血清病毒指標檢測，腫瘤標誌物檢查（CEA 和 CA19-9）。

⑧ 心電圖檢查

直腸癌的診斷

年齡在40歲以上，有以下任一表現者應列為高危人群：

①Ⅰ級親屬有直腸癌病史者；

②有癌症史或腸道腺瘤或息肉史者；

③大便隱血試驗陽性者；

④以下五種表現中具有 2 項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創傷史。

對此高危人群行腸鏡檢查明確診斷。

對有便血、便頻、便細、粘液便等癥狀的患者予以高度警惕 ，必須進一步檢查，排除直腸癌的可能性。通過直腸指診、內鏡檢查及病理檢查明確診斷。在臨床中對於擬診內痔、息肉、腸炎及慢性痢疾的患者，應常規行直腸指診，除外直腸癌後，方可按以上疾病治療。

直腸癌的治療

1.手術治療

手術治療適應證

• 全身狀態和各臟器功能可耐受手術。

• 腫瘤局限於腸壁或侵犯周圍臟器，但可整塊切除，區域淋巴結能完整清掃。

• 已有遠處轉移（如肝轉移、卵巢轉移、肺轉移等） ，但可全部切除，酌情同期或分期切除轉移灶。

• 廣泛侵襲或遠處轉移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等癥狀應選擇姑息性手術，為下一步治療創造條件。

手術治療禁忌證

• 全身狀態和各臟器功能不能耐受手術和麻醉。

• 廣泛遠處轉移和外侵，無法完整切除，無梗阻、穿孔、大出血等嚴重併發症。

手術治療方法的選擇

直腸癌局部切除手術，需嚴格把握以下手術指征

①腫瘤侵犯腸周徑＜30％；

②腫瘤大小＜3cm；

③切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）；

④腫瘤活動，不固定；

⑤腫瘤距肛緣 8cm 以內；

⑥僅適用於 T1N0M0 腫瘤；

⑦內鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定；

⑧無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經浸潤；

⑨高-中分化 ；

⑩治療前影像學檢查無淋巴結腫大的證據。

經腹直腸癌根治性切除術

全直腸系膜切除術（TME ）為中低位直腸癌手術的標準術式，是指在直視下銳性解剖盆筋膜臟層和壁層間的特定間隙，完整切除臟層筋膜內的全部組織，包括直腸系膜內的血管淋巴管結構、脂肪組織和直腸系膜筋膜，保留自主神經功能。切除腫瘤下緣以下 4～5cm 的直腸系膜或達盆膈，下段直腸癌（距離肛緣小於 5cm）切除腫瘤遠端腸管至少 2cm。

轉移灶的處理

① 肝轉移

完整切除必需考慮腫瘤範圍和解剖學上的可行性。切除後剩餘肝臟必須能夠維持足夠功能。達不到 R0 切除的減瘤手術不做推薦，無肝外不可切除病灶。不可切除的病灶經化療後需重新評價切除可行性。當所有已知病灶均可作消融處理時方可考慮應用消融技術。全身化療無效或化療期間肝轉移進展 ，可行肝動脈灌注化療及化療栓塞術治療，不應常規應用。當原發灶必須能根治性切除或已得到根治性切除時，某些患者可考慮多次切除。

② 肺轉移

完整切除必須考慮腫瘤範圍和解剖部位，肺切除後必須能夠維持足夠功能。有肺外可切除病灶並不妨礙肺轉移瘤的切除。當原發灶必須能根治性切除或已得到完整切除時，某些患者可考慮多次切除。

2. 放射治療

放射治療主要用於可手術直腸癌患者的術前術後輔助治療，不可手術的局部晚期直腸癌患者的綜合治療，以及晚期直腸癌的姑息減症治療。

直腸癌放射治療原則

①採用 5-氟尿嘧啶基礎之上的同步放化療；

②放療可採用三維適形放療或常規照射技術；

③術後輔助治療病例在術後 4 周，身體基本恢復後進行；

④術前放化療病例應在明確病理診斷後進行。

直腸癌分期治療模式

①I 期（T1-2N0M0）單純性根治手術，如果經肛切除術後，為 T1 存在高風險因素（分化差、脈管淋巴管受侵、切緣陽性）或 T2 病例應給予術後同步放化療；

②II、III 期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0）的標準治療為術前同步放化療或術後同步放化療；

③T4 或 N2 病例術前同步放化療對提高手術切除率和局部控制率更有優勢，低位直腸癌通過術前同步放化療能提高保肛率；

④IV 期（T1-4N0-2M1），可手術切除的晚期直腸癌（局限於肝或肺的轉移灶以及盆腔原發灶可手術切除），如果病理分期為 T1-4N1-2M1，建議術後輔助化療後行盆腔同步放化療；

⑤術後局部複發可再次手術切除病例，如果再分期為 II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），且既往未曾接受放療，建議術後同步放化療。不能手術切除的、複發後無法手術切除的、或高齡、合併嚴重併發症無法手術的直腸癌，進行同步放化療，緩解癥狀 ，提高生存質量並延長生存時間，部分病例轉為手術切除；

⑥如果術中發現腫瘤無法手術切除或無法手術切凈時，可考慮術後同步放化療；

⑦骨或其他部位轉移灶引起疼痛，嚴重影響患者生活質量時，如果病人身體狀況允許，可考慮局部放療以減輕病人癥狀，改善生活質量。

3. 輔助化療

輔助化療的適應症

II 及 III 期直腸癌術後均推薦輔助化療。

輔助化療方案

• 5-FU/CF；

• 卡培他濱單葯；

• 奧沙利鉑+5-FU/CF；

• 奧沙利鉑+卡培他濱；

不推薦伊立替康作為直腸癌術後的輔助治療。

輔助化療的時間

目前推薦直腸癌術後輔助化療的時間為 6 個月。

轉移性直腸癌的全身化療

化療可以延長轉移性直腸癌患者的生存時間，提高生活質量 ，並可使部分無法手術切除的轉移灶轉變為可手術切除。

直腸癌化療最常用的藥物包括氟尿嘧啶類化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他濱）、奧沙利鉑和伊立替康。氟尿嘧啶類藥物往往與奧沙利鉑或伊立替康組成聯合方案應用。奧沙利鉑和伊立替康治療轉移性直腸癌的療效相近，與氟尿嘧啶聯合的有效率 30%-50%。但兩者的不良反應不同，奧沙利鉑的劑量限制性毒性是外周神經毒性，而伊立替康的劑量限制性毒性是遲發性腹瀉和中性粒細胞減少。

• 對於一般狀況良好（ECOG 0-1）的患者，一線化療可選擇奧沙利鉑或伊立替康聯合氟尿嘧啶類藥物。二線化療可選擇一線未用過的藥物。

• 對於 ECOG 評分為 2 的患者，可採用 5-FU 或卡培他濱單葯化療。

• 對於一般情況較差（ECOG 評分≥3）者可給與最佳支持治療（BSC），包括緩解疼痛、營養支持等。

隨訪

對治療後的直腸癌病人進行定期複查和隨訪。術後前 2 年內每 3 個月複查 1 次，以後每 6 個月 1 次，至 5 年；5 年之後每年 1次，並進行詳細問診和體格檢查，肝臟 B 超及 CEA 等腫瘤標誌物檢測。高危複發病人可考慮每年 1次胸腹盆增強 CT 檢查（共 3年） 。

術後 1 年內行腸鏡檢查，若無異常，每 3 年時再複查 1 次；如果術前因腫瘤梗阻無法行全結腸鏡檢查，術後 3～6 個月內行腸鏡檢查。低位前切除者 5 年內每 6 個月進行 1 次直腸鏡檢查。

以上內容摘選自：國家衛健委2019年2月份發布的《直腸癌診療指南（試行）》