課程回顧丨周向東：慢阻肺主故事-有急性加重史的慢阻肺患者的治療選擇

錯過課程不要緊，小編帶你回顧~

來源丨醫學界呼吸頻道

中國人群面臨多重慢阻肺危險因素，一方面吸煙人數眾多，我國現有吸煙人數超過3億，佔全球吸煙總人口約1/3，估計每年約100萬人死於吸煙相關的疾病；另一方面，空氣汙染嚴重，據世界銀行報導，世界上20個空氣品質最差的城市中有16個位於中國，約五分之一的中國城市人口呼吸的是嚴重受汙染的空氣；而且，室內空氣汙染也不容忽視，1990-2013年32.5%的慢阻肺歸因於室內空氣汙染。所以，國內慢阻肺患病率呈現上升趨勢。

另外，常伴咳嗽咳痰的中國慢阻肺患者面臨急性加重次數頻繁且程度愈演愈烈的窘境。GOLD2018增補了關於維持慢阻肺綜合評估以及穩定期治療的推薦，並提出慢阻肺急性加重後應儘早開始維持藥物的治療，以減輕當次急性加重影響和防治下次急性加重的發生。

本次直播，周向東博士從中國慢阻肺患者特質講起，通過大量循證醫學研究對比，分析適合國情的慢阻肺臨床綜合管理策略及藥物。

錯過直播的朋友們不要急，現小編將課程回顧帶給大家，乾貨滿滿，精彩同樣不容錯過哦~

中國慢阻肺現狀及疾病特徵

目前，中國人群面臨多重慢阻肺危險因素：吸煙人數眾多，空氣汙染嚴重，甚至室內空氣汙染也日益嚴重。由此帶來的影響，中國慢阻肺患病率高於大多數國家和地區。2018年4月《Lancet Respir Med 》發布 「中國肺健康研究」：中國40歲及以上人群，慢阻肺總體患病率呈現上升趨勢，從2007年的8.2％，上升為13.7%。

令人擔憂的數據還不僅於此：

■根據2015中國慢性病報告：我國居民慢性病死亡佔總死亡人數的86.6%，慢性呼吸系統疾病為主要死因之一，佔12.8%，居第三位。

■ 2013年中國慢阻肺死亡人數910809例，佔全世界慢阻肺死亡人數的1/3 。

■ 2013中國慢阻肺死亡人數佔中國非傳染性疾病死亡的11.5% 。

■ 2010年中國傷殘調整生命年（DALY）大於1600萬，其中慢阻肺佔全部DALY的5%，佔非傳染性疾病傷殘調整生命年的7% 。

而在臨床癥狀方面，相對比歐洲國家慢阻肺患者最常見的癥狀為呼吸困難，中國慢阻肺患者主要癥狀為咳嗽、咳痰。

而法國一項多中心研究證實，伴有咳嗽咳痰的慢阻肺患者，急性加重總次數，中度、重度急性加重次數顯著更高，伴有咳嗽咳痰的慢阻肺患者，頻繁急性加重，中度、重度急性加重患者比例顯著更高。

一項法國17家大學醫院的多中心、橫斷面分析中，共納入433例慢阻肺患者，年齡65±11歲，FEV₁為50±20%預計值。比較其中慢性咳嗽咳痰者（n=321）和無慢性咳嗽咳痰者（n=112）的臨床特徵。

據統計，中國慢阻肺患者平均每年急性加重2次，全國慢阻肺患者治療狀況與自我認知的多中心調查顯示中國慢阻肺患者過去1年平均急性加重次數2次（1-3次），我國醫保數據顯示在醫院就診的慢阻肺醫保患者中，全年共有65%患者發生過急性加重、年急性加重數為人均1.79次。

中國慢阻肺患者急性加重風險及評估

慢阻肺患者既往有急性加重史，其再次發生急性加重風險高。

急性加重風險隨發病次數增加

ECLIPSE研究提示頻繁急性加重者，再次頻發急性加重風險高，1年、第2年出現頻繁急性加重者，71%在第3年仍頻繁急性加重（見下圖）。

隨著研究的深入，GOLD 2018指南指明：急性加重史是評估急性加重風險的最佳指標。

一項分析研究共納入2138例 慢阻肺患者，根據患者病情分為不同階段，隨訪3年，主要考察急性加重的發生頻率和嚴重程度。

結果顯示既往1年內頻繁出現急性加重的患者，第二年再次發生急性加重的比例高達80%。（見下圖）

一項分析研究共納入2138例慢阻肺患者，根據患者病情分為不同階段，隨訪3年，主要考察急性加重的發生頻率和嚴重程度。

對於慢阻肺的綜合評估方面，慢阻肺ABCD評估工具的更新是GOLD2018報告更新要點之一，在急性加重史中註明了「中/重度急性加重史」（中度急性加重：使用SABA和抗生素，加用或不加用口服糖皮質激素，重度急性加重：需要住院或急診治療，可能並發急性呼吸衰竭）。

同時考慮ABCD分組及疾病嚴重程度，有利於個體化治療的準確推薦：ABCD評估工具和肺功能分級分開之後，A~D組用來評估癥狀和急性加重病史的程度（即ABCD分組），數字1~4級用來評估氣流受限程度（即肺功能分級）。

例如，對一個慢阻肺患者，我們給予診斷的時候，需要同時給出氣流受限的級別和分組——GOLD 級別4，分組D。這樣可以使治療方案的推薦更加準確。

在GOLD2-4級患者中，急性加重高風險患者的比例佔據大多數，而急性加重病史會嚴重影響患者預後：頻繁急性加重者，較非頻繁急性加重者，肺功能惡化顯著加速，慢阻肺急性加重住院患者，較未住院者，死亡風險顯著升高，慢阻肺急性加重越頻繁，再次急性加重和死亡風險越高，慢阻肺需住院急性加重患者，遠期死亡率高。

中國慢阻肺患者的個體化治療

GOLD2018 慢阻肺全球倡議對多個章節進行了更新：增補了2016年1月至2017年7月間發表的文獻，其中有5 篇來自中國學者的研究，維持了慢阻肺綜合評估以及穩定期治療推薦，主要對各章節的循證證據進行了更新。

GOLD2018維持2017的推薦方案：ABCD分組推薦方案進行初始治療，隨後根據個體化的癥狀和急性加重風險評估，進行更新和/或降級治療。值得注意的是，對於C和D組患者的治療推薦意見缺少直接證據支持的。當有其他可用數據支持的情況下，將對這些推薦意見進行重新評估。

而LABA/LAMA相關研究納入患者絕大多數是非頻繁急性加重，FLAME研究中頻繁急性加重患者佔比僅為19.3%。

GOLD 2018也做出了增補：含ICS/LABA的治療方案對於有急性加重史的患者仍然十分重要。

對於有急性加重史的患者，除了給予長效支擴劑適當治療外，可考慮ICS聯合LABA長期治療（證據等級A）；對於C組患者，若存在持續急性加重，則添加一種長效支氣管擴張劑（LABA/LAMA）或聯合LABA和ICS治療可能獲益；對於D組患者，「若接受LABA/LAMA治療仍發生急性加重，建議更新為三聯治療（ICS/LABA/LAMA ）或轉為LABA/ICS。

GOLD2018報告明確提出：在慢阻肺急性加重患者出院前，就應儘早開始維持藥物治療。在急性加重後，即應開始預防急性加重的適當治療措施。

針對中國慢阻肺患者的疾病特徵，結合GOLD2018全球策略，周向東教授總結了關於中國慢阻肺患者的個體化方案：

根據Szafranski 研究和Calverley研究結果顯示，布地奈德/福莫特羅有效減少急性加重率。

另一項UPLIFT研究事後分析顯示：

■ 急性加重高風險患者，若未使用ICS，噻托溴銨較安慰劑並未減少急性加重風險（P=0.4629）；

■ 急性加重高風險患者，若未使用ICS，噻托溴銨較安慰劑並未顯著減少急性加重次數（P=0.1670）；

■ 相比噻托溴銨初始治療，布地奈德/福莫特羅與首次急性加重時間延緩108天（中位值）相關；

■ 與噻托溴銨初始治療相比，布地奈德/福莫特羅與更少的慢阻肺急性加重率及相關就診率相關。

■在臨床實踐中，針對不同患者的病情進行個體化治療十分重要，需要將GOLD診治策略與中國臨床的實踐結合起來。

■中國慢阻肺發病率高，多數有急性加重史，每年平均急性加重2次；

ICS/LABA有效減少急性加重風險。

■與噻托溴銨初始治療相比，布地奈德/福莫特羅與更少的急性加重風險相關。

■與單用福莫特羅相比 ，布地奈德/福莫特羅顯著降低慢阻肺急性加重發生率。

周向東 教授

第三軍醫大學附屬第一醫院（西南醫院）

博士、博士後、教授、主任醫師、博士研究生導師

2005年6月至2008年6月在美國西弗吉尼亞大學醫學院生化與分子藥理學系做訪問學者，從事腫瘤信號轉導研究。

第三軍醫大學西南醫院呼吸內科主任，中國醫師協會呼吸分會常委，重慶市呼吸專業委員會副主任委員，中國肺癌防治聯盟重慶市分聯盟副主席，重慶市中西醫結合學會呼吸專業委員會副主任委員，解放軍呼吸專業委員會常委，中華醫學會呼吸病分會肺癌學組委員，重慶市抗癌協會肺癌專業委員會委員，重慶市病理生理專業委員會委員，重慶市中西醫結合學會危重醫學專業委員會常委，重慶市生理學會危重醫學專業委員會委員，重慶市結核病學專委會委員，中國肺癌雜誌、解放軍醫學雜誌、Chest雜誌（中文版）、腫瘤學年鑒（中文版）肺癌專刊、局解與手術學雜誌、中華肺部疾病雜誌（電子版）、重慶醫學雜誌編委，中國抗癌協會臨床腫瘤協作中心會員，國家自然基金評審專家。

課程回顧丨文富強：2018年GOLD更新解讀

課程回顧丨周新：解讀2016版中國支氣管哮喘防治指南

長按上圖，點擊「識別圖中二維碼」進入；或點擊左下角「閱讀原文」，打開「呼吸百家講壇」活動頁面，在輸入框中填寫您的資訊登錄，點擊本期講座即可進行回顧。