聊聊慢阻肺｜慢阻肺急性加重的定義是否需要修改

「學術論道共話慢阻肺三大熱點,[559].醫師報,2018-8-2（17）

近年來，國際指南對慢阻肺的定義、發病機制、評估、個體化治療、急性加重及合併症等方面均進行了全面修改，其中一些觀點尚需在臨床上進一步驗證，因而引發國內外慢阻肺領域專家學者的廣泛討論。讓我們一起聆聽國內專家的剖析，共同探討慢阻肺的國際熱議話題。

慢阻肺急性加重的定義是否需要修改

慢阻肺急性加重（AECOPD）是慢阻肺病程中的重要事件，嚴重影響患者肺功能與生活品質，是加重醫療負擔和導致患者死亡的主要因素。目前，AECOPD定義和診斷均為臨床癥狀的描述，缺乏量化指標，會造成漏診和誤診。國內外學者AECOPD定義是否要加入客觀指標進行了長期研究和討論。那麼，AECOPD定義是否需要修改？一起聽聽專家們的觀點。

正方

中南大學湘雅二醫院呼吸與危重症醫學科

陳燕、何雪：慢阻肺急性加重的定義需要修改

目前的定義不具有特異性 AECOPD定義僅僅是主觀癥狀的描述，並不完全代表慢阻肺本身的加重。慢阻肺與多種慢性病均涉及多種潛在的慢性炎症反應，並且兼有呼吸困難、體力下降等臨床表現。因此，對於患有多種疾病的患者往往難以發現其呼吸系統癥狀惡化的真正原因。

重視急性加重的異質性 AECOPD存在病因學和炎症反應類型的異質性。研究發現，AECOPD病例55%與細菌感染相關，29%與病毒感染相關，28%與嗜酸性粒細胞增加相關，細菌作為唯一病因的約佔37%，病毒約佔10%，痰嗜酸性粒細胞佔17%，細菌+病毒佔12%，余約24%，不同發病機制與患者的治療和預後相關。然而目前的定義並不能體現這種異質性，未能指導醫生進行個體化治療。

患者對癥狀的感知影響對急性加重的判斷目前，對於AECOPD定義主要依據患者感知的呼吸道癥狀加重，頻發急性加重的患者呼吸困難感知高於非頻發急性加重的患者，同時口腔阻斷壓增加，二氧化碳通氣反應增加，重複呼吸Borg評分峰值和變化值增加。這說明呼吸困難的感知可能會促進急性加重癥狀，而非僅僅生理或致病因素髮揮作用。

表1 參照冠心病將慢阻肺疾病狀態重新定義

註：VAS：呼吸困難可視模擬評分；SaO2：氧飽和度；CRP：C反應蛋白；WBC：白細胞；BNP：B型尿鈉肽；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓

定義中應該加入有臨床意義的客觀生物標誌物

多位學者認為採用客觀的生物標誌物用來診斷AECOPD將有重要的臨床意義。呼吸困難加重聯合血中性粒細胞≥70%和CRP≥3mg/L可以較好的預測AECOPD（AUC=0.97）。CRP單獨預測急性加重的AUC為0.73，聯合痰量和痰液性質的變化預測慢阻肺急性加重可增加AUC至0.88。

如何對慢阻肺急性加重進行重新定義 有學者提出借鑒心血管疾病專家對冠心病的診斷思路，根據臨床癥狀、體征、氧合情況、實驗室檢查指標將慢阻肺加重的疾病狀態劃分為不穩定型慢阻肺、慢阻肺急性加重和呼吸衰竭，帶來一種全新思路。

綜上，鑒於慢阻肺的異質性和癥狀感知的主觀性，推行新的AECOPD定義勢在必行。但AECOPD將如何被重新定義仍需要更多的臨床研究證據的證實。

反方

華中科技大學同濟醫院呼吸與危重症醫學科

謝俊剛：慢阻肺急性加重定義不需要修改

2018年GOLD指南將AECOPD定義為呼吸癥狀急性惡化導致需要額外治療。在慢阻肺急性加重期，患者可出現短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發熱等炎症明顯加重的表現。早在200年前，就記載了「慢阻肺急性加重」基於癥狀的定義，從GOLD誕生至今並未有太大更改，儘管有些學者認為其概念需要更新，但就目前情況來看，該概念仍有它的魅力所在。

呼吸癥狀發生的原因不影響慢阻肺的治療必要性 越來越多的老齡人口存在共病（兩種或多種慢性疾病狀態同時存在），而慢阻肺存在於大多數多共病患者中。雖然慢阻肺經常受到其他疾病的負面影響，但慢阻肺本身就是重要的共病條件之一，可對其他疾病的預後產生不良影響。

所以，無論慢阻肺急性加重的誘因如何，是否存在其他合併症，殊途同歸的是：當患者出現呼吸困難等呼吸癥狀急性加重等表現時，都應該重視慢阻肺的治療。

不過值得注意的是，要針對慢阻肺患者存在的具體合併症以及臨床相關病原學檢查結果進行必要的治療藥物調整。

呼吸困難強度在慢阻肺急性加重中的差異研究仍在探索階段 目前，對於AECOPD定義主要依據患者感知的呼吸道癥狀加重，雖然標準化刺激下呼吸困難強度的差異對於診斷慢阻肺急性加重可能具有臨床意義，但是大腦皮質基質對呼吸困難的感知還需要進一步研究。而且，基於人種、性別和其他影響因素，呼吸困難感知和急性加重頻率之間的關係有待進一步驗證。

生物標誌物在慢阻肺急性加重中的應用未被廣泛驗證 有學者認為客觀生物標誌物的應用有助於AECOPD病因診斷的探討或急性加重表型的識別，進而改善疾病的治療方案，但這些指標在臨床試驗或日常實踐中的使用並未得到指南推薦。常見的血漿生物標誌物（CRP、IL-6、纖維蛋白原等）與AECOPD風險之間存在相關性，但其在群體之間的重複性很差。

與臨床參數相比，生物標誌物對AECOPD發生風險的預測能力較低。而且，血液生物標誌物預測AECOPD臨床實用性的改善需要有一定的方法學來減少事件發生的異質性，但這種方法在疾病穩定狀態下測試尚無法達到。因此，將生物標誌物納入AECOPD概念更新中有待商榷。

綜上，AECOPD定義歷久彌新，其概念的更新還需要大量的臨床資料和科學驗證。

點評

北京大學第三醫院呼吸與危重症醫學科陳亞紅：

AECOPD是慢阻肺病程中的重要事件，嚴重影響患者肺功能與生活品質，是加重醫療負擔和導致患者死亡的主要因素。

GOLD 2011版指南在慢阻肺綜合評估中加入了AECOPD史，過去一年急性加重次數2次以上或因急性加重住院1次以上為高風險，GOLD 2018版則用中重度急性加重史（是否用抗生素、激素或住急診、監護病房）來預測未來風險。臨床醫生需要識別AECOPD高風險人群並給予個體化治療和規範化管理。

目前，AECOPD定義和診斷均為臨床癥狀的描述，缺乏量化指標，會造成漏診和誤診。約50%的急性加重未報告給醫生進行治療，這些事件雖然持續時間短，但也會對健康狀況造成顯著影響。目前可以採用基於癥狀和基於事件的方法來定義慢阻肺急性加重，二者各有優缺點，國內外學者對AECOPD定義是否要加入客觀指標進行了長期的研究和爭議。

陳燕教授認為AECOPD具有異質性，目前的定義具有主觀性，客觀的生物標誌有助於識別AECOPD，提出了未來重新定義AECOPD可能的方法。

而謝俊剛教授則認為臨床指標預測AECOPD要優於生物標誌，可以停止尋找用生物標誌物來預測急性加重頻率。正方和反方專家均認為AECOPD定義的修改仍然需要大量的研究。在臨床實踐中，如何早期識別AECOPD具有重要的臨床意義，需要開發能夠幫助臨床醫生尤其適用於基層醫院的AECOPD識別工具。目前已有的工具包括EXACT-PRO、CAT、BCSS評分等。國內研究正在開展全國多中心研究開發用於社區醫院的在有呼吸道癥狀患者中識別AECOPD工具（DETECT）。

科技部十三五重大慢病專項「慢阻肺急性加重預警與救治體系構建研究」將有助於建立AECOPD的預警模型。應該對慢阻肺患者進行教育，使其了解急性加重癥狀，什麼時間應該尋求專業醫師的幫助，在早期給予乾預，從而避免急性加重進一步惡化。

《醫師報》8月2日17版

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編輯：畢雪立校對：甘霖審核：陳惠張廣有

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