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冬季已經來了，AECOPD是慢阻肺臨床診治中的重要事件，「如何規範管理和治療AECOPD 」是呼吸科醫生普遍關注的問題。
報導專家｜復旦大學附屬中山醫院 宋元林教授
整理｜青歌
《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）中國專家共識》（2017年更新版）（簡稱《共識2017》）指出，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡稱慢阻肺）是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病。
慢阻肺居全球死亡原因的第4位，預計到2020年將升至第3位。2012年有超過300萬的患者死於慢阻肺，佔全球全部死亡人數的 6%。
在廈門召開的第十四屆國際呼吸病論壇/2018 ISRD-ATS聯合會上，宋元林教授針對《共識2017》的重要內容作了精彩解讀和分享。讓我們一起聽一聽宋教授講了哪些內容？
圖1：宋元林教授會議照片
1、我國慢阻肺患病率高，診斷率、知曉率低，急性加重次數多，病死率高，其原因與危險因素眾多和防控措施不到位密切相關，同時也說明我國 AECOPD的診斷和治療存在諸多問題；
2、AECOPD是慢阻肺臨床過程中的重要事件，也是慢阻肺患者健康狀況和預後的主要決定因素；
3、早期預防、早期發現、科學認識和規範治療 AECOPD是臨床上的一項重大和艱巨的醫療任務。
圖2：COPD的流行病學現狀（文中圖表均可點擊看大圖）
ABCD評估工具更新
舊版的ABCD評估工具並不能很好地預測慢阻肺患者的病死率或其他重要臨床結局，且D組患者的結局受「肺功能和/或急性加重史」這兩個指標影響，容易造成混淆。
2017版GOLD 指南將肺功能測定從ABCD分組依據中剝離，完全來源於患者癥狀及其急性加重史，肺功能分級與ABCD分組相互獨立。新版ABCD評估工具突出了疾病癥狀和急性加重風險在指導治療中的重要性；並且在某些情況下（如突發急診等），新的ABCD分組模式能夠讓醫生僅通過評估患者癥狀和加重史即可制定初步的治療計劃，無需測定肺功能。2019版更是把急性加重重新定義為中重度急性加重或住院一次及以上，突出了急性加重的程度與預後的相關性。
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定義：AECOPD定義為呼吸癥狀超出日常變異，出現急性惡化，導致需要額外的治療；
典型表現：呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和/或痰液呈膿性；
AECOPD是一種臨床除外診斷，應除外其他可以解釋的特異疾病（例如:肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等）。
2、病毒和細菌感染是主要誘發因素
表1：AECOPD四大誘發因素
AECOPD的診斷完全依賴於臨床表現，即患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況）超過日常變異範圍；
2017 年GOLD 報告提及血嗜酸粒細胞可作為預測急性加重的生物標誌物，較高的血嗜酸粒細胞計數可預測急性加重風險的增加；
10% - 30% 重度急性加重的慢阻肺患者治療效果差，此時應重新評估是否存在易混淆的其他疾病（如肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等）以及藥物依從性問題；
血腦鈉肽（BNP）水準升高可鑒別充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難與AECOPD。
表2：AECOPD常規檢查
AECOPD發生後應該與患者加重前的病程、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣分析及其他實驗室檢查指標進行比較，以判斷AECOPD 的嚴重程度。
表3：AECOPD的臨床評估：病史和體征
AECOPD的臨床表現具有異質性，可根據患者臨床表現進行急性加重嚴重程度判斷、指導分級診療。如下表所示可將AECOPD的嚴重程度分為Ⅰ～Ⅲ級，Ⅰ級：門診治療，Ⅱ級：普通病房治療，Ⅲ級：入住重症監護室（ICU）治療。
表4：AECOPD臨床分級
AECOPD的治療目標為減輕急性加重的臨床表現，預防再次急性加重的發生；根據AECOPD嚴重程度和/或伴隨疾病嚴重程度的不同，患者可以門診治療或住院治療：
門診治療
80%的AECOPD患者可以在門診接受藥物治療
圖3：AECOPD門診評估、分診、管理和再評價的流程圖
表5：無呼吸衰竭AECOPD患者門診處理措施
住院治療
普通病房或ICU
當患者急診就診時要首先監測氧飽和度或血氣分析，觀察對氧療的反應，並判斷是否為威脅生命的急性加重。如果判斷為威脅生命的急性加重，患者需儘快收住ICU。如果不是威脅生命的AECOPD，患者可急診或普通病房住院治療。
表6：AECOPD患者入住普通病房/ICU指征
不同程度AECOPD患者均推薦使用SABA聯合SAMA（如異丙托溴銨或復方異丙托溴銨），雙通道舒張氣道作用更強，改肺功能優勢更顯著，且不良反應較少。
表7：重症AECOPD（無生命危險的急性呼吸衰竭）患者普通病房住院的處理
表8：ICU 住院AECOPD患者（有生命危險的急性呼吸衰竭）的處理
過去的25年中AECOPD 的藥物治療並沒有取得實質性進展。
Ⅰ 控制性氧療：氧療是AECOPD 住院患者的基礎治療。氧療30 min後應複查動脈血氣，以確認氧合滿意[PaO ）>90 %]，且未引起C2瀦留和/或呼吸性酸中毒。Ⅱ 支氣管擴張劑：推薦單一吸入SABA，或聯用SAMA（單用SABA效果不顯著時）作為AECOPD的初始治療。2017年GOLD報告不建議靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶鹼或氨茶鹼）。患者接受機械通氣治療時，由於藥物顆粒可沉澱在呼吸機管道內，因此所需藥量為正常的2-4倍。
Ⅲ 糖皮質激素：AECOPD患者全身應用糖皮質激素可縮短康復時間，改善肺功能(FEV1)和氧合，降低早期反覆和治療失敗的風險，縮短住院時間。口服糖皮質激素與靜脈應用激素療效相當，通常外周血嗜酸粒細胞增高的AECOPD患者對糖皮質激素治療的反應更好。目前推薦使用潑尼松30-40 mg/d，療程9-14 d，與靜脈給葯相比，口服潑尼松應該作為優先的推薦途徑。
臨床上也可單獨霧化吸入布地奈德混懸液替代口服激素治療，單獨應用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，因此不宜單獨用於治療AECOPD，需聯合應用短效支氣管擴張劑吸入。霧化吸入布地奈德8 mg治療AECOPD與全身應用潑尼松龍40 mg療效相當。
Ⅳ 抗菌藥物：
抗菌藥物的應用指征：
① AECOPD同時出現以下三種癥狀：呼吸困難加重、痰量增加、痰液變膿；
② 患者僅出現以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀；
③ 嚴重的急性加重，需要有創或無創機械通氣。
抗菌藥物類型、療程：
應根據當地細菌耐葯情況選擇抗菌藥物，優先選擇口服抗菌藥物，呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效，推薦療程為5-7 d。
初始抗菌治療的推薦：
表9：AECOPD患者初始抗菌藥物推薦
Ⅴ 抗病毒藥物、呼吸興奮劑：不推薦應用。
Ⅵ 其他治療措施：
出入量、電解質監測，維持液體和電解質平衡；
營養治療；
痰液引流，積極排痰（刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等）；
識別並治療伴隨疾病（冠心病、糖尿病、高血壓等合併症）及併發症（休克、瀰漫性血管內凝血、上消化道出血等）。
7、機械通氣：嚴格掌握適應證AECOPD患者發生急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重時，建議使用 無創機械通氣（NIV），使Sa2> 90 %， 壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，又稱雙水準正壓通氣）模式最為常用。
有創機械通氣不再是AECOPD合併急性呼吸衰竭的一線治療。對於某些AECOPD患者，早期NIV的乾預明顯減少了有創通氣的使用，但對於有NIV 禁忌或使用NIV失敗的嚴重呼吸衰竭患者，一旦出現嚴重的呼吸形式、意識、血流動力學等改變，應及早插管改用有創通氣。
表10：AECOPD患者NIV適應證和相對禁忌證
表11： AECOPD患者有創機械通氣指征
表12： AECOPD並發呼吸衰竭時有創機械通氣治療
AECOPD的姑息治療和臨終關懷
AECOPD患者急性加重住院後主要死亡原因包括進行性呼吸困難、心血管疾病和惡性腫瘤等，病死率鋼彈23%-80%，所以姑息治療、臨終關懷和家庭養護治療是慢阻肺晚期患者治療中一個重要組成部分。2013年GOLD首次提出將姑息治療應用於晚期重症慢阻肺患者。
AECOPD出院需綜合管理
1
出院標準a. 臨床醫師認為患者可以適應家庭醫療；
b. 患者能夠使用長效支氣管擴張劑，應用β22受體激動劑應少於每4小時一次；c. 如果患者以前沒有臥床，需能在室內行走；
d. 患者能夠進食，且睡眠不受呼吸困難影響；
e. 患者臨床穩定12-24 h；
f. 動脈血氣分析穩定12-24 h；
g. 患者（或家屬）完全明白穩定期藥物的正確使用方法；
h. 隨訪和家庭護理計劃安排妥當（如隨訪社區醫師、家庭醫療等）。
2
積極隨訪患者出院後6周應積極隨訪，以了解合併症情況：
⑴ 評價患者對家庭日常生活環境的適應能力；
⑵ 檢測肺功能（FEV1），對患者的藥物吸入技術進行再次評價以及評估患者對治療方案的理解程度；⑶ 對是否需要長期氧療和家庭霧化治療進行再評價，考查患者體力活動和日常活動的能力，可進行mMRC或CAT問卷調查。
3
預防AECOPD 是治療慢阻肺的基本目標AECOPD通常是可以預防的。
戒煙、流感疫苗接種和肺炎球菌疫苗接種、掌握藥物吸入技術等現有治療的相關知識；慢阻肺穩定期維持治療，應用長效支氣管擴張劑治療聯合或不聯合吸入糖皮質激素，應用磷酸二酯酶-4抑製劑，均可減少AECOPD的發生和住院次數。推薦慢阻肺穩定期患者吸入長效支氣管擴張劑複合製劑以及糖皮質激素/支氣管擴張劑治療，適用於AECOPD的預防。
AECOPD患者出院後儘早進行肺康復，能顯著改善出院3個月時的運動能力和健康狀態。
2受體激動劑（LABA）複合製劑：對於重至極重度的穩定期慢阻肺患者，ATS/CTS推薦吸入糖皮質激素＋LABA複合製劑治療以預防 AECOP；③ 吸入長效支氣管擴張劑：長效抗膽鹼能藥物（LAMA）以及LABA廣泛用於慢阻肺穩定期的治，對於預防AECOPD有明確的作用；
④ 吸入長效支氣管擴張劑複合製劑（ LABA/LAMA）：LABA（茚達特羅）和LAMA（格隆溴胺）複合製與其單一成分相比較，能增加支氣管擴張效應；
⑤ 三聯治療：噻托溴銨+氟替卡松+沙美特羅三聯複合吸入治療減少了必須住院治療的嚴重急性加重次數達47%。
表13：減少AECOPD發生頻率和住院次數的預防措施
總結
1、AECOPD降低患者肺功能、影響生活品質、增加患者死亡風險，對患者經負擔產生嚴的負面影響，早期預防、早期發現、科學認識和規範治療 AECOPD是臨床上的一項重大和艱巨的醫療任務；
2、根據患者的病史和體征評估 AECOPD嚴重程度，並將患者分為門診治療、普通病房治療和入住ICU治療，根據不同級別進行個體化治療；
3、短效支氣管擴張劑、糖皮質激素及抗菌藥物是治療 AECOPD常用藥物。不同程度 AECOPD者均推薦使用短效β2受體激動聯合異丙托溴銨或復方異丙托溴銨。4、AECOPD患者發生急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重時，建議使用無創機械通氣。積極處理 AECOPD併發症，出院後積極隨訪，姑息治療和臨終關懷能夠提高 AECOPD患者晚期生活品質，甚至可以延長生命。
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參考文獻：
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[5] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report.
[6]GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE 2019 report https://goldcopd.org/gold-reports/
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