關於心臟性猝死，這份教材比指南更實用

心臟性猝死（SCD）的定義是：無論之前有或沒有心臟疾病的患者由於心臟原因發生的自然死亡，但其死亡的時間和方式是不可預期的。SCD是心搏驟停的一個直接後果，如果迅速施救，心搏驟停患者的生命是可以挽回的。

心搏驟停概述

心搏驟停的最常見的電機制是心室顫動，它在心搏驟停的原因中佔50％~80％，而重度持續性心動過緩、心臟停搏、無脈搏性電活動[PEA：有組織的電活動，異常緩慢，沒有機械反應，通常被稱作電機械分離（EMD）]佔心搏驟停原因的20％~30％。

無脈性持續性室性心動過速（一種快速不同於PEA的心律失常）則是一種不常見的機制。

急性低心排血量狀態在臨床上也可表現為心搏驟停。這些血流動力學改變的原因包括：重症急性肺栓塞、主動脈瘤破裂導致的內出血、劇烈的過敏反應、心臟破裂與心肌梗死後再栓塞。這些原因導致的突然死亡不包括在此類SCD之內。

病因和臨床流行病學

臨床、流行病學和病理研究提供了心臟性猝死和心臟性猝死高風險患者的潛在的心臟結構異常的相關信息。此外，臨床生理學的研究已經確定將長期的結構改變由穩定到不穩定的狀態確定為最終導致驟停的發生原因（表29-2）。

表29-2 心搏驟停和心臟性猝死

猝死的初始發生高峰期一般在出生後的前６個月（嬰兒猝死綜合征，SIDS），然後開始急劇下降，在兒童和青少年期一直保持在較低水準。在青少年和年輕人的每年發病率大約是1/100000。在30歲以上的成年人中，猝死的發病率開始逐漸上升，並且在45~75歲的人群中達到第2個高峰，這時在候選的成年人中發病率已經達到了1/1000 ~ 2/1000。在此範圍內，隨著年齡的增長髮生心臟性猝死的風險也隨之增加（圖29-1A）。

圖29-1 A.描述年齡相關的SCD風險；B.描述SCD在特定人群中的年發病率和相關年發病總數，從中可以看出特定人群的發病人數。

從1~13歲，只有1/5的人的猝死原因是心臟疾病引起的。在14~21歲，比例上升至30％，而在中、老年人中，這個比例則高達88％。年輕人和中年的男性、女性對SCD存在不同的易感性，但是隨著年齡的增長，這種性別差異逐漸降低。

心臟疾病是導致突然自然死亡的最常見原因。在世界範圍內，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是中年和老年人猝死相關的最常見的結構異常因素。超過80％的SCD患者病理結果顯示存在冠心病。

遺傳性心律失常綜合征在青少年和青壯年中是最多見的原因。對於某些病如肥厚型心肌病，SCD的風險在青春期後顯著增加。

風險預測和預防

一級預防是指在各種置入式除顫器的臨床試驗中，找出個別患者SCD的特定風險並製訂預防戰略。二級預防是指對於那些曾經有過心搏驟停的患者採取措施，防止他們再次發生心搏驟停甚至死亡。三級預防包括一些乾預措施致力於避免發生突發性的心搏驟停，從而避免發展為患者死亡，這主要集中在院外應對措施。

圖29-2 臨床中的特定人群、危險預測、心臟性猝死的分布

注釋：ASHD，動脈硬化性心臟病；CAD，冠狀動脈疾病；EPS，電生理學研究

A.人群中具有高心律失常風險且伴隨低射血分數的亞組是SCD的高風險組，但是僅佔冠狀動脈疾病導致SCD的10％。相反，約2/3的SCD受害者由於不具有高風險因素在首次發生或疾病表徵已出現後才被發現。

B.利用風險分析預測和預防SCD是十分困難的。普通人群中具有冠心病或其他疾病表徵的亞組並不被預測為風險最高組，所以預測和預防SCD分析僅具有很低的敏感性。在未來新的工具和方法包括瞬時風險因素的流行病學模型為提高預測靈敏性提供了希望。

心搏驟停的急救流程

心搏驟停後復甦的可能性取決於循環障礙發作到復甦結束期間所採取的措施、心搏驟停時患者狀態、發生的機制（心室顫動、室性心動過速、PEA、心臟停搏）及患者心搏驟停前的臨床狀態等因素。

心搏驟停復甦需要經歷5個步驟：①初步評估，查明原因者進行基礎生命支持（心肺復甦術）；②及時行院外除顫；③高級生命支持；④復甦後護理；⑤長期管理。

1.心肺復甦術（CRP）

心肺復甦的要點是維持肺通氣和胸外按壓。一般認為，單人進行心肺復甦時要求每30次按壓後連續吹氣2次。最近數據表明，間斷胸外按壓並進行嘴對嘴呼吸可能比連續胸部按壓效果差。【備註：心肺復甦要點參見2015和2017AHA指南更新】

心搏驟停發生後會出現短暫的瀕死狀呼吸。但重要的是要觀察是否有嚴重喘鳴和持續的脈搏以判斷是否有吸入性異物或食物。如果對此有懷疑，可以採用海姆利克操作法，但是此法太過粗暴可能對患者造成損害。

心前區捶擊，是指緊握拳頭擊打胸骨下1/3交界處，有時會逆轉室性心動過速或心室顫動，但當室速轉變成室顫時，會引起猝死。因此，只有當具備監測和除顫技術時，才可以選用心前區捶擊作為一項支持技術，雖然這項技術的應用仍然存在爭議。如果懷疑存在呼吸驟停，清除呼吸道後進行第2次心前區捶擊。

2.自動體外除顫（AED）

AED這項高級生命支持使得心搏驟停的治療上升到另一個高度。大量研究表明，非專業人員的參與，提高了心搏驟停存活率。因為這種策略使得在等待高級生命支持之前，縮短了獲得除顫的時間。

3.高級心臟生命支持（ACLS）

措施包括：①除顫/復律和（或）起搏；②插管；③靜脈穿刺。除顫和復律的速度對於成功的復甦、自主循環恢復和中樞神經系統的保護都極其重要。

除顫失敗後要靜脈注射給予1mg的腎上腺素，並反覆嘗試除顫。初步除顫不成功、持續性或複發性心電活動不穩定者應定時採用抗心律失常治療。

圖29-3 A.心室顫動及無脈室性心動過速的搶救從除顫開始，如果失敗，繼續應用腎上腺素及抗心律失常藥物；B.心動過緩或心臟停搏（左側）及無脈電活動（右側）首要給予持續生命支持並查找可逆病因。隨後的治療是非特異性的，而且成功率低。

4.復甦後護理

心搏驟停的各個臨床階段的護理都不相同。急性心肌梗死所致的原發性心室顫動（不伴有低輸出狀態）通常通過給予生命支持治療就很容易得到控制。

SCD高危人群的預防

有心肌梗死病史的患者若EF小於35％並存在其他危險因素的標誌，如環境誘發的室性心律失常、電生理檢查時可誘發的室性快速心律失常和曾經發生過心力衰竭等，這類人群在心肌梗死後30d或者更長時間應考慮置入ICD治療。已發現，患者的EF值越低於閾值，其置入ICD治療的效果可能就越好。當然，EF小於20％時，這種療法的獲益甚微。

除了冠心病和擴張型心肌病之外，對其他疾病一級預防的決策主要來自於觀察性數據及基於觀察性數據的判定。

對於少見疾病，心律失常的風險指標包括：暈厥、記錄室性心律失常、中止心搏驟停，在某種情況下有早發SCD家族史的人群，心電圖記錄和其他一些臨床癥狀可被作為是否使用ICD的指征。

本文內容節選自《哈裡森心血管病學》（科學出版社）。醫脈通已獲得出版社授權。