吳永全：如何運用體表心電圖預測心臟性猝死風險？｜OCC2019

目前，心臟性猝死（SCD）被認為是全球死亡的主要原因之一。在臨床實踐中，如何運用體表心電圖來預測心臟性猝死風險呢？在第十三屆東方心臟病學會議（OCC2019）上，首都醫科大學附屬北京安貞醫院吳永全教授進行了解答。

醫脈通整理報導，未經授權請勿轉載。

SCD的病因

據統計，SCD的患者有80%死於心律失常。其中，83%為快速性心律失常，如室速、室顫；17%為緩慢性心律失常。

SCD患者常見的病因有冠心病（約80%）、心肌病（如擴張型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常型右室心肌病）以及原發性心電異常（Brugada綜合征、長/短QT綜合征、特發性室顫）。

在臨床工作中，可通過基礎心臟病及心功能狀態、動態心電圖、植入式Holter、信號平均心電圖、心率變異性、心內電生理檢查，或體表心電圖來預測SCD。那麼，怎麼樣通過體表心電圖來預測患者的SCD風險呢？

Brugada波

1991年，Brugada兄弟首次報導了Brugada波。其心電圖特點主要為V1-V3導聯J波、ST段抬高、T波倒置，患者猝死風險高。

Brugada波可分為3種類型：第一種類型是V1-V3導聯ST段抬高，表現為一種穹隆型，V2導聯T波倒置，患者發生心律失常事件及猝死的概率較高，如圖1A；第二型表現為馬鞍型抬高，患者T波低平或倒置，如圖1B；第三型為低馬鞍型，患者T波直立，如圖1C。

圖1 Brugada波

Brugada波的機制有以下兩種：①由心室內膜和外膜心肌細胞復極離散度顯著增加形成；②遺傳性離子通道病，即基因編碼SCN5A的鈉通道異常。患者在2時相INa內流減少，破壞了2時相平台期Ito-lNa-lCa平衡，外向電流佔優勢，心外膜下動作電位時程縮短40%-70%，心內膜變化不明顯。

另外，Brugada波受多種因素影響，可發生形態改變，其常見影響因素包括心率、自主神經和抗心律失常藥物的影響。

長QT綜合征（LQTS）

原發性LQTS主要與遺傳性離子通道病相關。目前，已知11個基因、數百個位點的突變與LQTS有關；受累的離子通道包括鉀通道、鈉通道。繼發性LQTS則主要與電解質紊亂、服用抗心律失常藥物、三環類抗抑鬱藥物相關，且缺血是其最主要的病因。

臨床上最為常見的是LQT1、LQT2、LQT3。不同類型的惡性心律失常誘因不同，心電圖表現不同，但均可表現為QT間期延長（圖2），且易誘發快速的尖端扭轉性室速、反覆暈厥等。

圖2 LQTS波

短QT綜合征（SQTS）

SQTS常見於無器質性心臟病的年輕患者。患者的心電圖特徵為QT間期顯著縮短（≤330 ms），胸導聯T波高尖，雙支對稱或不對稱，降支陡峭，如圖3。常可發生房顫，亦可出現室速、室顫導致猝死。

圖3 SQTS波

SQTS為遺傳性離子通道病，目前已知的三個基因突變（KCNH2、KCNQ1、KCNJ2）與其有關。因鉀通道蛋白異常，復極時鉀離子外流增強，動作電位時程顯著縮短，從而導致QT間期縮短。在進行心電生理檢查時發現，心房和心室有效不應期可明顯縮短。目前，其有效的治療方法為置入埋藏式心律轉復除顫器（ICD）。

Epsilon波

Epsilon波常見於致心律失常性右室發育不良心肌病（AVRD）患者（30%）。後壁、右室心梗患者有時也可記錄到該波。其心電圖特徵在V1、V2導聯最為明顯，QRS波後有低幅棘波或震蕩波，且有些患者可合併右束支傳導阻滯（RBBB）。

ARVD時，右室心肌細胞退化，被纖維或脂肪組織替代，包繞島狀心肌細胞。Epsilon波是ARVD的主要心電圖表現，其由右室部分心肌細胞延遲除極形成，因此主要出現在V1-V2導聯，QRS波後ST段起始部。

Epsilon波又稱後激波、右室晚電位，Fontaine雙極胸導聯記錄時最明顯，如圖4。此類患者或可出現反覆的室速或猝死。在臨床中，超聲心動圖或心肌MRI是診斷ARVD的主要手段。

圖4 Fontaine雙極胸導聯記錄的Epsilon波

Lambda波

Lambda波的心電圖特點為下壁導聯（Ⅱ、Ⅲ、 AVF）出現ST段下斜型抬高，與ST段融合，形成QRS-ST複合波。ST段下降緩慢，其後T波倒置。QRS-ST複合波上升支的終末部及降支均有切跡，如圖5。

圖5 Lambda波

學者發現，有些Lambda波患者可在極短時間內，出現各級心臟電活動消失，死於原發性心臟停搏。因此，Lambda波或成為識別SCD高危患者的重要指標。在臨床上，Lambda波患者或伴有以下特徵：①多見於年輕男性患者；②各項檢查未發現器質性心臟病；③有暈厥或猝死家族史；④可有惡性室性心律失常的發生史；⑤猝死常發生於夜間。

此外，Lambda波或源自離子通道異常，此波的形成可能與SCN5A基因突變有關。Lambda波及其心臟停搏可能與鈉通道激活或失活缺陷相關。

特發性J波

特發性J波標誌著心室除極的結束和復極的開始，在正常情況下，心外膜最晚除極。J點為心電圖QRS波與ST段的交點。最早復極在某些區域內可同時發生（重疊區），重疊區越大，J點越明顯，甚至形成J波。

特發性J波的心電圖特點為：①多出現在胸前導聯；②起始於QRS波的R波降支部分，R波與相連的、圓鈍的J波形成尖峰-圓頂狀；③形態可多變，受心率、體溫、體內PH值影響。

圖6 特發性J波

註：上圖R波下降支可見明顯J波：下圖為同一患者心率增快後J波消失。

大多數學者認為，J波與心室提前發生的復極相關。較多心肌除極和提早的復極波重疊形成J波。特發性J波者心外膜、M層心肌細胞內Ca2+離子濃度升高，動作電位平台期抑製或消失，3相復極提前出現，使動作電位時程縮短40%-70%。早期復極區可與正常區之間形成電功能的各向異性，復極的差異和離散可導致折返性室性心律失常的發生。特發性J波患者可發生室速、室顫，與觸發活動、早後除極，2相時折返相關。此外，需注意早期復極綜合征可能並非全是良性的心電圖改變。

急性心梗（AMI）高危心電圖

AMI的高危心電圖表現為：①廣泛前壁心肌梗死合併新發RBBB；②胸前導聯ST段持續抬高；③墓碑樣ST段抬高；④T波電交替。另外，冠心病患者可能以SCD為首發癥狀。

最後，吳永全教授指出，較多高危患者的首發癥狀為SCD，因此有效地識別高危患者十分重要。在臨床實踐中，切勿忽視體表心電圖提供重要的信息，應正確識別高危心電圖，以提高患者的生存率。

醫脈通-OCC2019專題