缺血性和非缺血性心肌病相關室性心律失常和心臟性猝死風險的管理

2017年10月，美國心臟協會（AHA）、美國心臟病學會（ACC）和美國心律學會（HRS）聯合制定發布了《2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常（VA）患者管理和心臟性猝死（SCD）預防指南》，本文是對缺血性和非缺血性心肌病相關VA和SCD風險管理建議的總結。

1. 對於心力衰竭和左心室射血分數≤40％的患者，建議用β受體阻滯劑、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）和血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素受體-腦啡肽酶抑製劑（ARNI）治療，以降低心臟性猝死（SCD）和全因死亡率（高品質證據）。

2. 對於缺血性心肌病或非缺血性心肌病（NICM）患者，若為VA所致心臟驟停存活者，或有血流動力學不穩定的室性心動過速（VT），或非可逆原因導致的穩定性VT，建議使用植入式心律轉復除顫器（ICD）（中等品質證據）。

3. 對於缺血性心肌病伴不明原因暈厥的患者，如果電生理學檢查誘發持續性單形性VT，建議植入ICD（中等品質證據）。

4. 對於因冠狀動脈痙攣引起的VA患者，建議給予最大耐受劑量的鈣通道阻滯劑，並戒煙（中等品質證據）。如果經藥物治療後仍發生心臟驟停，或者不能耐受藥物治療，植入ICD是合理的（中等品質的證據）；此外，即使藥物治療有效且可以耐受，在藥物治療基礎上植入ICD也可能是合理的（中等品質證據）。

5. 缺血性心肌病導致的左心室射血分數（LVEF）≤35％，心肌梗死後至少40天，血運重建後至少90天，以及NICM患者，經指南指導的藥物治療（GDMT）後NYHA心功能分級仍為II級或III級，建議植入ICD（高品質證據）。

6. 缺血性心肌病導致的LVEF≤30％，心肌梗死後至少40天，血運重建後至少90天，經指南指導的藥物治療（GDMT）後NYHA心功能分級仍為I級，建議植入ICD（高品質證據）。

7. 對於NYHA心功能分級IV級，等待心臟移植或左心室輔助裝置的非住院患者，植入ICD是合理的（中等品質證據）。

8. 對於藥物治療無效的NYHA心功能分級IV級的心力衰竭患者，且無晚期心力衰竭治療計劃（如心臟移植、左心室輔助裝置或心臟再同步化治療），不宜植入ICD（低品質證據）。

9. 對於缺血性心肌病或NICM患者VA反覆發作引起ICD放電，儘管優化了ICD程式控制，繼續使用β受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾治療仍然有用（中等品質證據）。

10. 對於既往心肌梗死和癥狀性持續性VT反覆發作的患者，或表現VT電風暴的患者，若抗心律失常藥物治療無效或不能耐受，建議行導管消融（中等品質證據）；如果為NICM患者，VA導管消融可能是有用的（中等品質證據）。

11. 對於缺血性心肌病合併持續性單形性VT患者，單純冠狀動脈血運重建對預防VT複發無效（低品質證據）。

12. 對於不明原因暈厥且不符合ICD一級預防適應證的NICM患者，植入ICD或進行電生理學檢查可能是有益的（中等品質證據）。

文獻索引：Al-Khatib S M, Stevenson W G. Management of Ventricular Arrhythmias and Sudden Cardiac Death Risk Related to Ischemic and Nonischemic Cardiomyopathy[J]. JAMA cardiology, 2018.