華偉：心臟性猝死的特點及4個階段｜臨床精粹

心臟性猝死（SCD）為心臟原因所致的自然死亡，表現為急性心血管狀態改變並在1個小時內出現意識喪失。90%的SCD因心律失常所致，其中80%由快速性心律失常（室速、室顫）引起，20%由緩慢性心律失常引起。另外10%的SCD由其他原因引起，包括心臟破裂、心包填塞、急性左心衰竭等。可有或無已知心血管疾病（CVD），但是死亡時間及方式難以預料。

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判定SCD應符合臨床、科研、法律及社會4個方面，需滿足以下4個階段：①前驅癥狀；②終末事件發生；③心臟驟停（SCA）；④生物學死亡或生存（圖1）。

圖1 心臟性猝死的4個階段

SCD最可能的原因為心血管功能突然紊亂並隨之出現意識喪失，因此必須明確這一短暫時間內事件的發生機制是SCA所致還是循環衰竭所致。1小時定義是指標誌導致SCA的病理生理學紊亂或SCA本身癥狀信號至「終末事件」的時間間期。

前驅癥狀

可在事件數周或數月前發生。前驅癥狀包括突發胸痛、呼吸困難或心律失常相關癥狀，可以是新的心血管癥狀的出現和（或）原有癥狀的加重，其中心悸、先兆暈厥及暈厥是最常見的3種癥狀。

患者需要給予全面篩查，必要時需要進一步檢查以明確是否為室性心律失常。室速相關性心悸常常表現為突發突止，可伴隨先兆暈厥或暈厥。毫無預兆的突發意識喪失應高度警惕心動過緩或室性心律失常可能。劇烈運動時，坐位或臥位發生暈厥應考慮心源性暈厥，其他情況則應考慮為情境性暈厥或體位性低血壓。癥狀與患者基礎結構性心臟病有關，如胸部不適、乏力等。

同時臨床醫師需詳細詢問患者家族史及用藥史。SCD家族史是發生SCD及室性心律失常的獨立危險因素。

終末事件發生

心血管狀態的急性改變至SCA前的時段為「終末事件發生」。心血管狀態的顯著改變可引起相應癥狀，表現各異，主要包括突發心悸、胸痛、頭暈甚至暈厥等，該時段持續時間短暫，部分患者甚至不能回憶起在發生暈厥之前有任何不適癥狀。

終末事件發生為心臟結構及功能異常相互作用的結果。心律失常及循環衰竭所致SCD，終末事件發生時急性心肌病變發生率高，心律失常引起時多為心肌缺血，而循環衰竭引起時常為心排血量降低或心肌缺氧。神經系統活性改變可引起心肌電生理特性及代謝水準改變，從而引起心律失常，特別是室性心律失常。

心搏驟停

SCA是指心臟活動突然停止，患者無反應、無正常呼吸和無循環指征，救治不及時將導致SCD。其特徵為出現嚴重心律失常（主要為室速/室顫），心臟失去泵血功能，腦血流量急劇減少所致的突然意識喪失、呼吸斷續或停止、皮膚蒼白或發紺，大動脈搏動消失。

導致SCA的最常見機制是室顫，其次是電-機械分離、嚴重緩慢型心律失常等。可見，SCA是SCD的重要病理生理改變，但需明白的一點是，SCA不能等同於SCD。原因如下：①SCA的病因除心臟原因外，還存在中樞神經系統、呼吸系統等非心臟原因；②SCA是可逆的，得到及時有效的救治能夠逆轉。

短暫的SCA偶爾具有自限性，可自行終止並轉復竇性心律繼而恢復意識。絕大多數SCA需要緊急治療，若未進行及時搶救，意識喪失會持續存在，並發生心源性腦缺血癥狀，直至死亡。

電復律為目前轉復竇性心律最為有效的方法，維持有效循環需要心臟按壓。SCA能否成功逆轉取決於原有病變性質以及開始復甦的時間。當患者出現SCA時，應在10秒內迅速評估患者意識喪失、心跳脈搏停止等重要生命體征，認定為SCA後應立即給予心肺復甦及除顫治療，持續4～6分鐘的SCA將引起不可逆的大腦損傷，不應花費時間進行詳盡的體格檢查。

2015年更新的《AHA心肺復甦與血管急救指南》指出，迅速採取行動，團隊合作實施心肺復甦（CPR）。對於非專業施救者，強調識別SCA徵象、及時打急救電話並立即開始徒手CPR（心臟按壓頻率為100～120次/分）。對於急救醫護人員，強調了給予高質量CPR的重要性：以足夠的速率和深度（5～6cm）按壓胸部，允許每次按壓後胸廓充分回彈，按壓間隙雙手應離開患者胸壁，儘可能減少按壓中斷，避免過度通氣。指南對於基礎生命支持（BLS）人員進行高質量心肺復甦的要點總結見表1。

表1 BLS人員進行高質量心肺復甦的要點小結

進展至生物學死亡

過去認為生物學死亡為SCA發生即刻數分鐘內，目前普遍認同終末事件至生物學死亡最多可延長至1小時，但需要特定的條件。例如，隨著社區醫療及生命支持系統的發展，患者可在終末事件引起不可逆損傷並最終導致死亡前相當長一段時間內維持生物學生存。此時，延遲的生物學死亡的主要病理生理機制及臨床事件為SCA本身而非其他原因所致。

因此從生物學、法律及字面意義定義死亡，為絕對且不可逆的所有生物學功能全部終止，但目前大多數研究將SCD定義為SCA，而非住院期間發生SCA或30天內發生的生物學死亡。而研究無目擊者死亡的法醫目前定義猝死為死者24小時前處於正常存活狀態，顯然這種定義存在一定局限性。

倖存者

SCA倖存者可分為院外倖存者及住院期間倖存者。院外SCA患者生存率與其基礎病變相關，CHD作為SCA的常見原因，其病變類型及程度與生存率密切相關，心肌病次之，其餘的基礎病及因素等與結構性心臟病、環境、中毒等有關。院外倖存者可在住院期間複發室性心律失常，甚至SCA，發生延遲死亡的最常見原因為血流動力學惡化。

SCA患者可存在不同程度的中樞系統損傷，氣管插管及有創血流動力學監測可引起中毒性腦病及全身性感染，因此，住院期間最常見的死亡原因為中樞神經系統損傷導致的非心臟事件。

倖存者多具有以下臨床特點：

（1）左室心功能

發生SCA的患者多存在不同程度的心功能異常，初期患者的心功能為事件帶來的心臟頓抑及事件前基礎心功能的綜合結果。心臟頓抑通常可在24～48小時恢復，若患者發生SCA後射血分數明顯下降，而48小時後無明顯恢復，提示預後不良。

Bunch等比較院外SCA後入院倖存者及非倖存者心功能情況，最終倖存者中急性冠脈綜合徵佔47%，射血分數平均為42%，而非倖存者僅32%。

（2）電解質水準

SCA倖存者的電解質水準具有一定特性，院內倖存者住院期間電解質水準受到治療乾預等影響。院外患者心肺復甦中，乳酸水準高，遊離鈣離子較低而總鈣水準正常。

（3）冠狀動脈造影

院外倖存者多患有急性冠脈綜合征，倖存者冠脈造影往往顯示為多灶性、廣泛病變。然而，倖存者中重度左主乾病變與癥狀性CHD患者無明顯差異。

（4）心肺復甦

院外發生SCA時，及時給予心肺復甦至關重要，依據患者基線資料分層後，倖存者中多有監視者或急救醫療系統在場，接受心肺復甦比例高，初始心律為可除顫心律（室速或室顫）者更多，早期給予除顫或恢復自主循環。

（5）性別差異

SCA或SCD後倖存者存在性別差異。一項納入13項研究共40餘萬患者的Meta分析顯示，女性SCA更多發生於家中，監視者較少，初始心律為可除顫心律者少，但接受目擊者CPR者更多。若將上述差異校正後發現女性至出院時生存率更高，經多重靈敏度分析後結果一致。

不同性別的生理差異可能是倖存率差別的原因：女性雌激素可降低血脂水準，改善血管功能，已有試驗證實雌激素在SCA時具有心臟保護及神經保護功能，從而影響SCA的發生及轉歸。Kitamura等研究發現育齡期婦女預後好佐證了這一點。

男性與女性自主神經系統及心肌細胞對缺血反應不同，如冠狀動脈閉塞時女性迷走神經興奮更強，降低心肌需氧量，具有潛在的抗心律失常作用。除此之外，外部因素如不同性別SCA的危險因素、SCA後的診療管理等都可影響生存率。

綜上，SCD具有一定的臨床特點及進展過程，其判定需要同時滿足臨床、科研、法律及社會認知4個方面。應充分了解SCD的表現及發展規律，及時診斷SCA或SCD，儘快給予相應治療，對於進一步減少SCD的發生率至關重要。

本文內容摘編節選自《心臟性猝死華偉2018觀點》（科學技術文獻出版社）。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，請閱讀原版書籍。

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