嚴重支氣管痙攣狀態——寂靜肺的圍術期管理

「寂靜肺」是支氣管強烈痙攣或廣泛黏液栓堵塞而出現哮鳴音、呼吸音明顯減弱或消失的一種危重徵象。

在圍術期，當患者支氣管處於高反應狀態時，變應原或其他因素可誘發支氣管大範圍強烈痙攣，導致可逆性氣道狹窄，出現與「寂靜肺」相似的病理生理改變和臨床表現，可稱為圍術期發生的「寂靜肺」，具有起病急、進展快等特點，如果沒有早期識別、診斷並給予及時、有效的處理，可引起嚴重的低氧血症，繼而造成缺氧性腦損傷，心肺功能衰竭乃至心跳驟停。

本文就圍術期「寂靜肺」的發生機制、誘發因素、臨床表現和處理方法進行總結，旨在為麻醉科醫師臨床實踐提供參考。

1.發生機制和病理生理改變

「寂靜肺」的命名最早可追溯到1993年出版的《診斷學大辭典》，亦有人將其稱為「沉默肺」或「靜默肺」。其發生機制主要包括氣道炎性機制、神經受體機制和免疫機制。

（1）氣道炎性機制：是由多種細胞（如氣道上皮細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎症性疾病。

（2）神經受體機制：與氣道有關的神經包括興奮性膽鹼能神經、非膽鹼能神經，以及抑製性腎上腺素能神經、非。腎上腺素能神經，當膽鹼能神經亢進或腎上腺素能神經抑製，都可以導致氣道反應性增加，與哮喘發作有直接聯繫。

（3）免疫機制：當特異體質患者接觸變應原後，機體處於致敏狀態，一旦機體再次接觸相應的變應原，就容易導致哮喘發生，也容易導致圍術期發生「寂靜肺」。

「寂靜肺」發生時產生一系列病理生理改變，包括氣道炎症反應導致黏膜水腫以及毛細血管擴張、小支氣管平滑肌收縮和黏液腺體分泌增多導致氣流嚴重受阻，內源性PEEP（intrinsic positive end-expiratory，PEEPi）升高，引起呼吸做功增加；小氣道閉合導致胸腔內壓增加，可進一步引起呼吸做功增加；心臟前負荷降低，心臟後負荷增加；當哮喘持續加重時兒茶酚胺耗竭，導致患者循環波動較大，影響重要器官組織灌注。

2.誘發因素

高反應性氣道發生痙攣的幾率明顯升高，在刺激因素作用下可出現明顯的氣管、支氣管狹窄，甚至嚴重的支氣管痙攣狀態，即「寂靜肺」。但並非所有患者術前均具有明確的氣道高反應癥狀和體征，某些患者並無「寂靜肺」發生的危險因素，但患者自身因素，例如過敏體質，也可以誘發圍術期重度支氣管痙攣。總結歸納圍術期「寂靜肺」的誘發因素包括但不局限於：

（1）氣道高反應：

哮喘患者癥狀未完全控制是發生圍術期「寂靜肺」的主要原因。Rochwerg等研究表明，中到重度哮喘未經正規治療，並且近期頻繁發作，以及長期吸煙史並伴有近期上呼吸道感染的患者，術中「寂靜肺」發生率明顯升高。

（2）麻醉藥物：

某些麻醉藥物可誘發圍術期「寂靜肺」的發生，例如硫噴妥鈉、硫戊巴比妥因具有支氣管收縮作用被列為哮喘患者麻醉用藥禁忌；筒箭毒鹼、阿曲庫銨、美維庫銨等肌松葯具有組胺釋放作用，故不宜用於哮喘患者；嗎啡或快速輸注低分子右旋糖苷等藥物亦可激惹肥大細胞釋放組胺。

對於特異性過敏體質患者，如過敏性鼻炎，有組胺釋放作用的藥物更易誘發支氣管痙攣，甚至「寂靜肺」。

此外，地氟醚刺激性較大，可導致患者氣道分泌物增多、咳嗽、喉痙攣及支氣管痙攣，明顯增加氣道阻力，對於氣道高反應患者，特別是伴有長期吸煙史的患者應避免使用。

（3）全麻及氣道內操作：

在全麻過程中，因嗆咳反射被抑製，氣道黏膜功能受損，咽顎肌張力降低，以及氣道分泌物增多等一系列生理機能的改變，使得乾燥、低溫的麻醉氣體容易誘發支氣管痙攣。

在淺麻醉狀態下，氣管插管、拔管，吸痰等氣道內操作以及手術牽拉等刺激均與圍術期「寂靜肺」的發生相關。在氣管導管插入過深刺激隆突時，因引起膽鹼能神經亢奮而誘發支氣管痙攣，嚴重者可導致「寂靜肺」。

（4）手術部位：

不同手術部位引起氣道痙攣、「寂靜肺」的風險存在差別。胸部和上腹部手術患者術後肺炎、肺不張等肺部併發症發生率明顯高於其他部位手術患者。

此外，肥胖、焦慮、誤吸、胃一食管反流等病理生理狀態也會增加患者圍術期支氣管痙攣發生的危險。

（5）其他因素：

分泌物、血液等刺激氣道，硬膜外阻滯平面過廣（發生交感神經阻滯，迷走神經功能相對興奮），輸血，以及心肺轉流開放主動脈後等均可誘發氣道痙攣，導致圍術期「寂靜肺」的發生。

3.臨床表現和診斷依據

圍術期發生的「寂靜肺」具有發病急、病程進展快等特點，需要麻醉科醫師快速作出診斷，並積極給予正確處理。

其主要臨床表現和診斷依據包括：聽診肺部哮鳴音或呼吸音消失，氣道阻力和峰壓升高，氧分壓下降，二氧化碳分壓升高，並出現血氧飽和度持續降低，氣管插管後擠壓呼吸囊呈「鐵肺」手感，氣管導管連接呼吸機後無潮氣量，並不可見呼末二氧化碳波形。

如果患者在圍術期出現上述臨床表現，並給予擴張支氣管等對症治療後癥狀緩解，表明其可能發生了嚴重支氣管痙攣，即「寂靜肺」。

需要注意的是，全麻期間發生的「寂靜肺」需要與氣管導管扭折、導管前端貼壁、分泌物堵塞、過敏反應、肺水腫、誤吸以及肺栓塞、氣胸等鑒別。

4.圍術期管理

為了有效預防圍術期「寂靜肺」急性發作，並且能夠及早識別、診斷，進而及時給予有效處理，醫護人員需要切實增強對圍術期支氣管痙攣的預防意識及相關麻醉管理技能。具體措施包括：

4.1術前評估與準備

4.1.1術前評估

圍術期重度支氣管痙攣的麻醉管理應以預防為主。在術前評估中，應詳細詢問患者是否有哮喘病史和/或呼吸道慢性炎症病史，以及可能存在的誘發因素、相關癥狀、緩解措施和治療方法等。

對於哮喘患者，評估其哮喘控制程度對於評估圍術期重度支氣管痙攣以及「寂靜肺」的發生風險具有重要意義，主要參考因素包括日間癥狀（咳嗽、氣短、喘鳴、呼吸困難）、夜間癥狀（覺醒次數）、活動情況是否受影響及哮喘發作時短效β2受體激動劑的使用情況等。

且術前應明確患者是否在1個月內有過哮喘相關的就診記錄，以及是否伴有典型哮喘癥狀。

Brianne等研究提示，近期尤其是30 d內因哮喘治療就診的患者發生圍術期支氣管痙攣的可能性更高，建議延期手術。

若患者患有過敏性鼻炎、蕁麻疹等過敏性疾病，提示其圍術期發生過敏反應和氣道痙攣的風險增高，需引起麻醉科醫師等醫護人員的關注，這對醫護人員快速識別、診斷氣管插管後可能發生的支氣管痙攣及「寂靜肺」具有重要意義。

在體格檢查中，如果聽診可聞及以呼氣相為主的乾噦音甚至哮鳴音，提示可能已存在氣道痙攣。值得注意的是，未聞及哮鳴音並不能除外哮喘發作，除病情較輕、氣道狹窄不明顯的患者外，對於嚴重哮喘的患者，支氣管極度腫脹、痙攣，廣泛痰栓形成，呼吸肌極度疲勞，可導致肺部呼吸音普遍減弱。

故對於聽診乾噦音甚至哮鳴音不明顯的患者，需結合臨床癥狀以及實驗室檢查結果評估圍術期支氣管痙攣以及「寂靜肺」的風險。在實驗室檢查方面，需要注意的是，術前嗜酸性粒細胞增高對於哮喘患者處於活動期具有一定指導意義，需警惕圍術期支氣管痙攣、「寂靜肺」的發生。

除此之外，對於哮喘患者，尤其是合併阻塞性肺疾病的患者，術前應進行肺功能測定；在哮喘緩解期及可疑哮喘的患者，需常規進行肺功能檢查和氣道反應性測定，用以評估患者能否耐受手術。

4.1.2術前準備

對於氣道高反應、哮喘等圍術期易發生重度支氣管痙攣、「寂靜肺」的高危患者，術前應當進行充分的患者準備以及藥物準備。

近期上呼吸道感染的患者，氣道高反應性可持續4～6周，擇期手術的最佳時間是在感染控制4周後。

吸煙患者氣道反應性增高，建議術前8周戒煙。為預防圍術期重度支氣管痙攣及「寂靜肺」的發生，對於哮喘患者，術前應控制病情在穩定水準，可給予抗氣道變應性炎症葯（糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑、色甘酸鈉和奈多羅米、酮替芬以及大環內酯類抗生素等）和支氣管舒張葯（β受體激動劑、抗膽鹼能藥物和茶鹼類藥物等）維持哮喘處於穩定狀態。

近年來，一些新方法如真菌藥物、支氣管熱成型療法等對預防和治療哮喘發作亦具有顯著作用。對於控制支氣管哮喘的常用治療藥物，茶鹼類藥物應於術前1 d停用，而β2受體激動劑和糖皮質激素應持續使用至手術當日。

哮喘癥狀控制較差的高風險手術患者可提前1周口服潑尼松40 mg/d，不能口服藥物的患者，術前可靜脈滴注氫化可的松100 mg/8 h。長期使用＆受體激動劑的患者應注意是否合併存在低鉀血症、低鎂血症和高血糖等，並注意及時調整水電解質紊亂，維持內環境平衡。

哮喘患者如果在過去6個月內曾全身應用激素，圍術期應繼續予以激素（靜脈滴注氫化可的松100 mg/8 h）治療。如果患者有長期使用糖皮質激素的記錄，術前可根據用藥頻次以及手術刺激強度進行適當調整，為更好地保障患者圍術期安全，對於強刺激手術，除手術當日晨間給予患者氫化可的松100 mg靜脈滴注以外，術後24 h以內每8小時給予氫化可的松50 mg靜脈滴注。

對於長期使用口服/吸入大劑量糖皮質激素的患者可能在麻醉或手術過程中出現腎上腺功能不全或下丘腦垂體軸（hypothalamic pituitary axis，HPA）抑製，對此麻醉科醫師在患者圍術期需要提高警惕。

除此之外，患者焦慮也會誘發支氣管痙攣，可通過術前心理乾預緩解患者焦慮情緒；對胃一食管反流患者，術前給予口服抑酸葯；必要時請呼吸科醫師會診，進一步評估患者情況，指導術前及圍術期用藥，調整內環境平衡，充分做好術前準備。

4.2術中管理

為緩解患者進入手術室後的焦慮情緒，可先靜脈給予小劑量咪達唑侖和/或右美托咪定，以達到良好的鎮靜效果。

使用抗膽鹼能藥物可明顯抑製氣道的迷走神經反射，進而減少氣道分泌物，降低圍術期「寂靜肺」發生的風險，可供選擇的藥物包括阿托品0.4 mg或格隆溴銨0.2 mg靜脈給葯。

在實施氣管插管前30 min，給予短效β受體激動劑，如沙丁胺醇氣霧劑口腔內噴射2～4撳（qìn），可有效降低氣道反應性，預防氣道內操作對哮喘患者的不良刺激。對於已知氣道高反應患者，在滿足手術需求的前提下，儘可能避免氣管插管等氣道內操作，可通過採用喉罩通氣、區域阻滯麻醉、鎮靜麻醉等方式實施手術。

但對於必須實施氣管插管完成手術的患者，為有效預防圍術期支氣管痙攣、「寂靜肺」的發生，需要注意以下要點：

4.2.1氣道局部麻醉及氣管插管操作

Takignchi等研究表明，採用利多卡因實施咽喉部和氣道內局部麻醉，可減少喉鏡暴露聲門和氣管插管過程中的氣道痙攣，降低「寂靜肺」的發生風險。

因此，在時間允許時，推薦將利多卡因作為哮喘持續狀態的成人患者快速序貫插管的術前預處理用藥，但因其對氣道的刺激作用，也可以引發氣道痙攣，故使用利多卡因進行氣道內局麻時需控制噴葯速度和濃度。在麻醉誘導前經靜脈給予利多卡因1.5～2.0mg/kg，亦可以降低氣管插管時的氣道反應。

此外，在實施氣管插管操作時，動作一定要輕柔，避免暴力操作對氣道的強烈刺激，並且，注意觀察氣管導管插入的深度，以防氣管導管插入過深刺激隆突，引起膽鹼能神經亢奮而誘發支氣管痙攣。

4.2.2麻醉藥物選擇

除氣道內操作以外，在全麻過程中，鎮靜藥物和肌松藥物的使用也可能增加氣道高反應性，進而導致氣道痙攣的發生。因此，麻醉過程中應選用適宜的麻醉藥物以降低「寂靜肺」的發生風險。

吸入麻醉藥具有良好的支氣管擴張作用，目前為止，七氟醚是臨床吸入麻醉的首選用藥。但是需要注意低溫、乾燥的麻醉氣體也有可能誘發「寂靜肺」的發生。靜脈麻醉藥物中，丙泊酚具有擴張支氣管、降低氣道阻力的作用，且鎮靜作用強，是靜脈快速誘導的常用藥。

研究發現，在對吸煙的非哮喘患者進行全麻時，丙泊酚較硫噴妥鈉、依託咪酯能更好地降低氣道阻力。依託眯酯因其對血流動力學影響較小，在血管彈性差的老年患者中具有獨特優勢。

氯胺酮作為分離型麻醉藥物對重症哮喘患者有諸多優點，除可利於維持血壓穩定外，還具有直接擴張平滑肌以及增加循環中兒茶酚胺（間接擴張平滑肌），抑製迷走神經反射，且不增加組胺釋放等作用，故可作為哮喘患者麻醉誘導和維持的首選用藥。

但因氯胺酮具有引發患者煩躁、幻覺、潮紅以及高血壓等藥物不良反應，其應用仍需大量研究證實。

阿片類藥物雖然可以增加氣道反應性，但是芬太尼、瑞芬太尼以及舒芬太尼在臨床中具有很強的鎮痛作用，故仍然作為麻醉誘導及維持的首選藥物。

目前並未確定肌松藥物是否可以擴張支氣管，故對於肌松葯的選擇，並沒有明顯的傾向性。但順式阿曲庫銨在體內不會引起組胺釋放，可降低過敏反應引發的氣道高反應性和氣道痙攣的風險，相對於其他肌松葯更為安全。

在麻醉誘導和麻醉維持期間，β受體阻滯劑應謹慎用於哮喘患者，最常用的艾司洛爾是β1選擇性受體阻斷葯，其引發支氣管痙攣的可能性很小，但在大劑量使用時其選擇性會有所降低。

4.2.3保持適當的麻醉深度

對於氣道高反應患者，在實施氣管插管以及吸痰等氣道內操作時，應謹防麻醉深度過淺而引發氣道痙攣，甚至「寂靜肺」。

4.3「寂靜肺」的處理

在麻醉誘導和維持過程中，一旦聽診出現哮鳴音甚至雙肺靜默，無任何呼吸音，並且出現呼末二氧化碳波形改變，潮氣量降低，血氧飽和度降低以及氣道壓迅速升高，擠壓呼吸囊呈「鐵肺」手感時，需警惕「寂靜肺」的發生。

特別提醒注意的是，不要盲目拔除氣管導管，應採用可視喉鏡或軟鏡等氣道管理工具確認氣管導管位置，如果明確氣管導管在氣管內，並排除氣管導管問題（單側支氣管插管、導管彎折、粘液堵塞），以及迴路滑脫，肺水腫、肺栓塞、氣胸，嚴重過敏反應（低血壓/心動過速/皮疹）以及誤吸等情況後，應高度懷疑「寂靜肺」的發生。

具體處理方法包括：

1. 增加純氧吸入濃度，加大氧流量至8 L/min，進行手動通氣維持氧合。

2. 加深麻醉，通過增加七氟醚吸入濃度至最大（8%），和/或靜脈輸注丙泊酚來增加麻醉深度。

3. 腎上腺素，因其具有β2受體激動作用，擴張支氣管作用較強，其β受體作用可以改善氣道黏膜水腫，建議首次靜脈推注10～30 p.g，並根據患者「寂靜肺」緩解的具體情況增加劑量。由於腎上腺素具有的α受體作用，用藥期間需要密切監測，防止心動過速以及高血壓的發生；對於孕婦以及糖尿病、青光眼（開角型青光眼除外）、甲狀腺功能亢進症、精神神經症和嚴重心律失常患者，需要謹慎使用。

4. β2受體激動劑，如沙丁胺醇氣霧劑8～10撳經氣管導管噴入氣管內用以擴張支氣管。

5. 糖皮質激素類藥物，具有抗炎和減輕氣道水腫的作用，可採用氫化可的松100 mg或甲強龍80 mg靜脈滴注。

6. 硫酸鎂可能對難治性支氣管痙攣有效，可靜脈滴注硫酸鎂2 g，滴注時間不少於20 min。此外，「寂靜肺」患者PEEP升高，外源性PEEP（extrinsic positive end-expiratory，PEEPe）介入治療有助於糾正通氣/血流比例失調，改善患者血氣狀態及預後，減少住院時間，故術中可根據PEEP水準設置PEEPe。

4.4拔管處理

手術結束後，建議在深麻醉狀態下拔管，可有效降低支氣管痙攣及喉痙攣發生的風險。

在拔管過程中，需要確保通氣良好，警惕誤吸發生。因痰液等口腔分泌物對氣道的刺激可誘發支氣管痙攣的發生，故拔管前應在深麻醉狀態下充分吸痰、清理口咽腔分泌物。

新斯的明作為肌松葯拮抗劑可增加支氣管分泌物，提高氣道反應性，進而容易引發支氣管痙攣，故在拮抗肌松葯作用時需要謹慎。在拔管前使用沙丁胺醇氣霧劑，以及靜脈給予利多卡因1.5～2.0 mg/kg能夠有效降低氣道反應性。

4.5術後管理

對於「寂靜肺」高風險或圍術期已發生「寂靜肺」的患者，需要加強術後氣道管理，儘可能避免對氣道的不良刺激。包括:

1. 調整患者枕頭高度；

2. 預防胃一食管反流，對有胃一食管反流病的患者，視情況應用抑酸葯；

3. 對於術後劇烈疼痛及緊張焦慮的患者，應及時給予對症支持治療；

4. 對於哮喘患者，術後需及早恢復術前的規律治療；

5. 並根據患者手術後具體情況，鼓勵其及早進行肺功能鍛煉及下地活動，促進肺功能恢復。

5.小結

圍術期「寂靜肺」在臨床中並不常見，但因其不典型的臨床表現，常被誤判為發生氣道外插管，此時如果進行盲目拔管以及再次氣管插管等操作均可加重氣道痙攣癥狀，從而嚴重威脅患者圍術期生命安全及預後。

因而，醫護人員一定要提高對圍術期「寂靜肺」的預防意識，同時，醫護人員應具備快速識別、診斷圍術期發生「寂靜肺」的能力，並給予及時有效的處理。

此外，有關圍術期「寂靜肺」的發病機制是否具有遺傳易感性，以及與社會、心理因素的相關性等都值得進一步探索和深入研究。未來，隨著研究的進一步深入，對「寂靜肺」的認識會更加透徹，進而為圍術期「寂靜肺」的診治提供更加堅實的理論基礎和更為有效的治療方案，以確保患者圍術期生命安全。