多學科圍手術期氣道管理中國專家共識（2018 版）

多學科圍手術期氣道管理中國專家共識（2018 版）專家組

關鍵詞：氣道管理; 多學科; 專家共識; 圍手術期

引用本文：多學科圍手術期氣道管理中國專家共識（2018 版）專家組. 多學科圍手術期氣道管理中國專家共識（2018 版）. 中國胸心血管外科臨床雜誌, 2018, 25(7): 545-549. doi: 10.7507/1007-4848.2018 04082

正 文

氣道管理作為加速康復外科（ERAS）的重要環節之一，應用於臨床可減少肺部併發症、降低死亡風險、再入院率和住院費用。《胸外科圍手術期氣道管理專家共識》（2012 年版）[1]和《多學科圍手術期氣道管理專家共識》（2016 年版）[2]的臨床推廣應用，促使圍手術期氣道管理與 ERAS 更緊密結合，臨床效果更顯著[3]。因而，我們有必要根據臨床實踐經驗並結合國內外最新研究證據，更新 2016 年版共識，促進圍手術期氣道管理在臨床實踐中的應用更合理和規範。

1 術前危險因素和防治措施

1.1 術前危險因素及其評定標準

術前危險因素主要包括以下 10 項。

1.1.1 年齡≥75 歲[4]

1.1.2 吸煙史[4-5]

（1）吸煙指數≥800 年支；（2）吸煙指數≥400 年支且年齡≥45 歲；（3）吸煙指數≥200 年支且年齡≥60 歲。

1.1.3 致病性氣管定植菌[4]

當患者狀態為年齡≥75 歲、吸煙指數≥800 年支或重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）時易存在致病性氣管定植菌。

1.1.4 哮喘或氣道高反應性[4]

符合以下 4 項中的 1 項診斷為氣道高反應性（AHR）：（1）有哮喘病史，長期服用激素或抗過敏藥物；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）登樓試驗前後呼氣峰值流量（PEF）下降>15%；（4）心肺運動試驗（CPET）過程中出現乾囉音或動脈血氧飽和度（SaO2）下降>15%。

1.1.5 肺功能臨界狀態或低肺功能[6]

（1）第一秒用力呼氣容積（FEV1）<1.0 L；（2）ACOSOG Z4099/RTOG 標準：一秒率（FEV1%）50%～60%，年齡>75 歲，肺氧彌散量（DLCO）50%～60%；（3）美國臨床藥學學會（ACCP）標準：預計術後 FEV1%<40% 或 DLCO<40%。

1.1.6 呼氣峰值流量[7]

PEF<320 L/min。

1.1.7 肥胖

體重指數（BMI）≥28 kg/m2或體表面積（body surface area，BSA）≥1.68 m2[8]。

1.1.8 肺部合併疾病

COPD、結核、肺間質纖維化等。

1.1.9 既往手術等治療史

術前曾行放射治療和/或化學治療，二次手術或外傷治療史。

1.1.10 其它

心、肝、腎等功能不全和代謝性疾病（如糖尿病）及各種原因所致營養不良或貧血等。

1.2 術前風險評估方法

術前風險評估方法包括 4 種：（1）病史及生活、工作習慣；（2）肺功能測試（PFT）和動脈血氣分析；（3）CPET：若 CPET 檢測中SaO2降低幅度>15%，則建議行支氣管舒張試驗[6]；（4）PEF 檢測：PEF 裝置簡單，操作簡便，能較準確預測患者咳痰能力[7]。

1.3 防治措施

1.3.1 術前患者教育

術前對患者就手術流程、注意事項和加速康復外科的應用，進行集體或個體化宣傳教育，由外科醫生、麻醉師、康復師和護理人員執行。指導有吸煙史且戒煙時間>2 周的患者正確咳嗽及咳痰，有效應用呼吸訓練裝置（如影片錄像）等，並告知患者這些方法的臨床重要性；告知患者可能出現的臨床表現（如疼痛及咳嗽等）及處理方法；從而緩解患者的焦慮、緊張情緒，增強患者對手術的依從性，實現加速康復[9]。

1.3.2 術前合併高危因素患者的防治方案

術前肺康復訓練包括訓練時間及方案（藥物康復、物理康復和心理康復）。

1.3.2.1 訓練時間

以 3 d、7 d、14 d 作為參考。也可以 PEF 值較訓練前提高 10% 作為評價標準[10]來決定肺康復訓練時間的長短。

1.3.2.2 藥物康復

（1）抗生素：根據衛計委《抗菌藥物臨床應用指導原則》應用；（2）袪痰葯：霧化吸入類（如乙醯半胱氨酸溶液等），口服藥類（如乙醯半胱氨酸片或福多司坦片等），靜脈應用（如鹽酸氨溴索注射液等）；（3）平喘或消炎藥：消炎藥主要是指霧化吸入糖皮質激素類藥物（如布地奈德霧化混懸液等），平喘類葯主要有霧化吸入類（如博利康尼等）等[10-11]。

1.3.2.3 物理康復

常用方法包括爬樓訓練、呼氣/吸氣訓練器、功率自行車訓練和呼吸康復訓練器[11-12]。

1.3.2.4 心理康復

明顯焦慮或抑鬱患者，請心理師協助進行[9]。

2 術中危險因素評估及防治

2.1 術中危險因素

2.1.1 麻醉操作

（1）困難氣管插管易導致組織水腫、出血，反覆插管致低氧、呼吸暫停，處理不當易形成緊急氣道[13]。

（2）氣管內插管由於插管尺寸不當、操作不嫻熟、麻醉不穩定致嗆咳或氣管氣囊壓力過大等，致使氣道黏膜受損、環杓關節脫位、喉神經麻痹、聲門區受壓水腫甚至氣道膜部撕裂傷等損傷[14]。

（3）麻醉藥物會降低肺積液清除率、抑製肺泡Ⅱ型、促進炎性介質釋放、增加肺內分流而造成肺泡細胞損傷、肺順應性降低、肺水腫、肺容積減少等肺損傷。麻醉時應用鎮痛葯對呼吸中樞有抑製作用，而肌肉鬆弛葯代謝不完全影響肺功能恢復[15]。

（4）機械通氣由於潮氣量或吸入氧濃度不正確，可能導致肺不張、肺容積傷和肺氣壓傷。

（5）單肺通氣由於未通氣側肺血流未氧合和通氣側灌注，導致通氣血流比降低；同時手術過程中肺反覆萎陷復張導致的缺血-再灌注性肺損傷、過度牽拉引起肺挫裂傷等，導致系列氣道併發症發生[16]。

（6）小兒氧儲備差，對低氧血症敏感，插管過程極易造成氣管損傷和喉水腫；插管後導管位置易移位或扭折，單肺通氣時易出現低氧、高碳酸血症、肺不張、肺水腫等併發症。

2.1.2 體液平衡

體液失衡會損害組織灌注、破壞內環境。術中點滴量、種類及速度控制不當可加重肺損傷。點滴量不足或過分利尿導致過度脫水、氣道乾燥、粘液纖毛清除功能減弱，痰液瀦留甚至發生肺不張[17]。

2.1.3 手術因素

（1）體位及開胸：側臥位及開胸單肺通氣，胸壁結構完整性被破壞，呼吸肌順應性、通氣血流比值改變。（2）手術操作：過度翻轉、鉗夾或牽拉肺造成肺水腫、血腫甚至肺撕裂；能量器械的燒灼、剝離、切割等同樣可造成周圍組織損傷；壓迫或牽拉心臟及胸腔內大血管，間接影響呼吸功能。（3）術中併發症：包括術中大出血、喉返神經、膈神經和迷走神經損傷等。（4）手術時間：超過 3 h 手術的氣道炎症及肺部併發症的發生率會增加[18]。

2.2 防治措施

2.2.1 麻醉操作[15-16]

（1）困難氣道在遇到既不能插管又不能面罩通氣的緊急情況時應首先考慮喉罩，可在喉罩全身麻醉下完成。

（2）氣管內插管：選擇合適的雙腔支氣管導管，避免插管或套囊過度充氣的氣道損傷。在肌肉鬆弛葯充分作用且在纖維光導喉鏡或支氣管鏡可視化引導下插管或用支氣管堵塞器進行肺隔離。靶控輸注丙泊酚和舒芬太尼靜脈麻醉誘導後喉罩，保持 SaO2在 90% 以上，自主呼吸頻率 12～20 次/分鐘，輔以迷走神經阻滯的非插管麻醉可減輕機械通氣引起的氣道及肺損傷。術中氣道壓升高，需清除呼吸道分泌物，拔管前推薦吸引口咽部分泌物、血液及手術碎片汙染，用細的支氣管鏡吸引氣道內的血液、凝血塊、分泌物等。

（3）自主呼吸麻醉：全憑靜脈麻醉是一種可選擇的麻醉方法，要求患者Mallampati 分級 1～2 級、BMI<23 kg/m2，抑製術側肺和支氣管的神經反射。自主呼吸麻醉推薦丙泊酚聯合瑞芬太尼等時-量相關半衰期短的麻醉藥維持，對高齡及血流動力學不穩定的患者，用依託咪酯或分次小劑量丙泊酚麻醉誘導；用神經電生理方法監測麻醉深度，推薦維持腦電雙頻指數（BIS）值 40～60；瑞芬太尼停葯前給予長效鎮痛葯。

（4）麻醉藥物儘可能使用短效藥物，對肺分流無明顯影響、能改善氧合的藥物。老年患者對肌肉鬆弛葯代謝慢，推薦肌松監測指導用藥，縮短麻醉藥使用時間及減少使用總量[14]。通過降低潮氣量和增加呼氣末正壓（PEEP）或高頻振蕩通氣來提高氧合作用；低濃度麻醉藥預處理可預防潛在氧化性損傷及炎症反應。

（5）機械通氣以小潮氣量為基礎，複合肺復張和低水準 PEEP 的肺保護性通氣。氣道壓力控制在 20 cm H2O，COPD 患者可控制在 30 cm H2O。單肺通氣時，保持通氣側肺通暢，保持充分肌肉鬆弛使通氣側肺及胸壁順應性增大，氣道壓力應維持在≤30 cm H2O，3～6 ml/kg 的小潮氣量，低 PEEP，適當提高吸入氧濃度，但應避免過大氧流量，肺泡徵募通氣可提高全身麻醉狀態下氧合，非通氣側肺給予 2～5 cm H2O 的持續氣道內正壓（CPAP）或高頻通氣可提高動脈血氧合。

（6）膨肺脹管理：膨肺前清理患側和健側氣道及肺。術側肺試漏膨肺壓力≤20 cm H2O，支氣管殘端試漏膨肺壓力≤25 cm H2O。關胸前確認肺膨脹良好後雙肺通氣，關胸後側臥位或平臥位再次膨肺排出胸內殘餘氣體。

（7）容量控制通氣適用於體重>15 kg 小兒，壓力控制通氣多用於小兒。吸入氧濃度 0.8～1.0 時一般不超過 6 h。小兒呼吸頻率 20～25 次/分鐘，潮氣量 10～15 ml/kg，每分通氣量 100～200 ml/kg，呼吸時間比值 1∶1.5（新生兒可調至 1∶1）。

2.2.2 液體失衡

推薦目標導向液體治療方案，以 1～2 ml/（kg·h）平衡鹽溶液作為基礎補液，可維持持續輸注小劑量縮血管藥物來對抗麻醉藥物引起的血管擴張，以減少液體的輸注。監測維持心率和收縮壓不低於術前的 20%，中心靜脈壓（CVP） 6～8 mm Hg，尿量≥0.5 ml/（kg·h），混合靜脈血氧飽和度≥75%，血乳酸≤2 mmol/L，每搏量變異度（SVV）≤13%。

2.2.3 手術操作

（1）合理設計切口：保持胸廓完整性及減少疼痛。（2）手術方式：切除範圍合理，推薦對合適的患者進行亞肺葉切除，推薦袖狀切除及血管成形等保留肺功能的手術。（3）操作精細準確：採用微創技術及器械保護肺組織，避免重複操作，避免過度牽拉、擠壓、鉗夾和撚搓肺組織。（4）縮短手術時間，減少氣道炎症。（5）減少出血、減少副損傷，減輕術後炎性應激程度。

3 術後危險因素和防治措施

3.1 術後危險因素

3.1.1 麻醉甦醒時間長

麻醉甦醒時間延遲增加麻醉藥物使用及延長機械通氣時間，增加術後肺部併發症的發生率。

3.1.2 疼痛

術後疼痛最常見，不僅導致患者術後咳嗽困難，也限制患者下床活動，從而不能充分排出痰液及氣道內分泌物，提高了肺不張和肺部感染的發生率。胸腔閉式引流管是引起患者術後疼痛的重要原因，限制患者肺通氣功能和早期活動[19-20]。

3.1.3 痰瀦留

各種原因導致的痰瀦留和肺不張，進而引起術後肺部感染、呼吸衰竭等肺部並症發生率顯著增加。

3.1.4 引流管堵塞或不暢

胸腔閉式引流管術後不通暢或堵塞引起胸腔積氣和/或積液，中量以上胸腔積液或積氣則導致出現呼吸困難及呼吸道相關癥狀。

3.2 防治措施

3.2.1 縮短麻醉甦醒時間

選用麻醉誘導和甦醒迅速、代謝快、蓄積少的藥物，手術結束前提前停用肌肉鬆弛葯；患者意識恢復，肌松作用消除後，儘快拔除氣管插管。

3.2.2 有效鎮痛

疼痛管理是保證術後鎮痛效果的重要環節，在實施時應強調個體化治療，提倡預防性鎮痛和多模式鎮痛聯合應用[21]。以選擇性環氧化酶（COX）-2 抑製劑、非選擇性非甾體類抗炎葯（NSAIDs）或對乙醯氨基酚作為多模式鎮痛基礎方案，減少阿片類藥物的應用，可以聯合採用患者自控鎮痛泵（patient control analgesia，PCA）、傷口局部浸潤、肋間神經阻滯和椎旁阻滯[22-23]。

3.2.3 保持氣道通暢

儘早鼓勵並協助患者進行有效咳嗽，合理使用粘液溶解劑促使痰液充分排出，必要時採用支氣管鏡輔助吸痰。

3.2.4 胸腔引流管管理

大部分胸部手術可以採用單根胸腔引流管，對於手術創傷小、肺組織無明顯漏氣和出血風險低的患者，可以不留置胸腔閉式引流管或留置較細的引流管，對於胸腔廣泛粘連患者術後推薦留置兩根閉式引流管[23-24]；術後不推薦常規進行負壓吸引；術後在無肺部漏氣情況下，應儘早拔除胸腔引流管，建議引流 24 h 後引流量<300 ml 即可拔管（需排除乳糜液及出血）[25-26]；數字化引流系統對於動態監測胸腔引流情況及早期拔管具有優勢[27]。

3.2.5 早期下床活動

術後早期下床活動強度應逐步增加，充分鎮痛是術後早期下床活動的前提[28]。

3.2.6 加強液體管理

鼓勵患者術後早期恢復飲食，減少靜脈液體入量。

4 氣道管理常用藥物治療方案

抗感染藥物、糖皮質激素、支氣管舒張劑和粘液溶解劑等是氣道管理常用藥物。

4.1 抗感染藥物

有重度吸煙史或中重度肺氣腫的患者，術前口、咽部及上下呼吸道可能存在致病性氣道定植菌，患者術後肺炎發生率增加，圍手術期預防性應用抗生素能減少相關併發症[29]。若發生術後肺炎，需根據細菌培養及葯敏試驗選用敏感抗生素。

4.2 吸入性糖皮質激素類藥物

術前霧化吸入糖皮質激素能改善 AHR，利於清除氣道內分泌物，提高肺功能；對吸入性糖皮質激素類藥物，術中應用可降低氣管插管後咽喉部併發症的發生率；術後應用能降低肺部併發症發生率，縮短術後住院時間，降低醫療費用。霧化吸入糖皮質激素（如吸入用布地奈德混懸液 2 mg/次，每天 2～3 次）直接作用於氣道黏膜，劑量小，起效快並能降低全身給葯的不良反應發生率，建議在圍手術期持續使用。若與支氣管舒張劑（β2 受體激動劑）聯合能協同增效，是圍手術期氣道管理藥物治療的核心用[29]。

4.3 支氣管舒張劑

患者若有合併術後肺部併發症高危因素，術前則應進行肺康復訓練，預防性給予吸入性糖皮質激素和支氣管舒張劑，能降低術中支氣管痙攣的發生率。選擇性 β2 受體激動劑（如特布他林沙和丁胺醇）以及膽鹼能受體拮抗劑（如異丙托溴銨）[29]是目前臨床常用霧化吸入製劑。

4.4 粘液溶解劑

圍手術期常用粘液溶解劑有霧化吸入類（如乙醯半胱氨酸溶液），口服類（如乙醯半胱氨酸片和福多司坦片），靜脈輸注類（如鹽酸氨溴索溶液）。粘液溶解劑的圍術期應用能夠明顯改善由於手術因素導致的肺表面活性物質的下降，並降低肺炎、肺不張等肺部併發症的比例[30]，加速患者術後肺功能的康復，改善呼吸癥狀。對於合併術後肺部併發症高危因素的患者，應術前給予預防性應用直至患者恢復出院。麻醉時間長或術中肺挫裂傷重的患者，建議圍術期連續使用（如吸入用乙醯半胱氨酸溶液 3 ml/次，每天 2 次）。

5 結語

多學科圍手術期氣道管理的目的是加速患者術後安全康復，提高生活品質。圍術期氣道管理措施的施行必須在循證醫學證據指導下進行，「以問題為導向」，需要醫護一體化和呼吸科、麻醉科、疼痛科、康復科等多學科協作。圍手術期氣道管理「以患者為中心」，重點在於經過合理的處理措施，降低患者併發症發生率，促進加速康復。同時也應體現不同地區、不同疾病、不同手術、不同患者的氣道管理方案的差異性。總之，圍手術期氣道管理方案需要在臨床實踐中不斷完善，以便更好地服務於患者。

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