氣道管理專題｜米衛東教授：巨大甲狀腺腫物手術的麻醉管理

困難氣道是指具有五年以上臨床經驗的麻醉醫師在面罩通氣時或在氣管插管時遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。在進行圍術期氣道管理的過程中，麻醉醫師常會面臨各類困難氣道的困擾。因困難氣道處理失敗造成的患者死亡數是引起麻醉相關死亡和致殘的最重要原因。麻醉醫師對困難氣道必須保持清醒的認識和高度的重視，在面對緊急困難氣道時，如何在最短時間內做出最優判斷並選擇最簡單、安全、有效的方法進行處理，最大限度地避免和減少患者風險是每一位臨床醫生必須具備的知識和技能。現用一例甲狀腺手術來探討特殊困難氣道的麻醉管理。

向上滑動

患者於1962年發現右頸部核桃大小腫物，未治療，上述腫物逐漸增大並伴心悸、胸悶。1977年就診於當地醫院診斷為「甲亢伴結節性甲狀腺腫」，給予甲巰咪唑治療後伴隨癥狀緩解，但甲狀腺腫物繼續增大。近兩月來，患者因胸悶氣促、呼吸困難、不能平臥等癥狀前來就診。

檢查結果

體檢示患者呈強迫體位、吸氣費力，腫塊質地偏韌、表面光滑。甲狀腺左右葉瀰漫性增大，形態不規則，病變向上達軟齶水準，向下延至上縱隔主動脈弓水準，相當於向上起第二氣管環水準向下延至距隆突2cm處氣管全部受壓變窄，最窄處氣管最大徑僅為5mm。

患者入室後常規開放外周靜脈，行橈動脈、右股靜脈穿刺，監測心電圖、血氧飽和度、有創血壓。入室血壓為202/100mmHg，心率140次/分。清醒表面麻醉下採用小兒纖支鏡進行氣管插管，並間斷給予美托洛爾、烏拉地爾控制患者的血壓和心率。

手術過程順利，歷時6小時。患者術後呼之能應、循環穩定，帶管回到病房繼續呼吸支持。第二日早晨，拔除氣管導管，一小時後，患者出現意識模糊、心率增快、血壓下降，引流袋內血性液約為250ml，頸部腫脹明顯，於是進行了二次手術。二次手術後17小時轉入重症監護室，給予鎮靜、呼吸支持、補液等對症治療，患者在病情穩定後轉回當地醫院繼續治療。

結合該患者的檢查結果可進行如下判斷：腫瘤具有一定彈性，因此第一次氣管插管得以順利實現；腫瘤具有外壓性，氣管插管操作將腫瘤組織捅破的可能性小；腫瘤的範圍從喉頭、環狀軟骨延至距隆突2cm處，應當把氣管導管插到隆突上1cm處。此外，氣管狹窄的程度直接決定了麻醉醫師對氣管導管管徑的選擇。總之，腫物的質地、侵襲範圍及對氣管的壓迫程度與氣管導管的置入深度、管徑和麻醉方法的選擇都有很大的關係。

該患者甲狀腺腫物壓迫多年，氣管軟化是肯定的，因此，在手術前需要進行耳鼻喉科會診。當然，對這個患者而言，最重要的還是麻醉誘導以及氣道的建立和保障。麻醉誘導方法建議選擇鎮靜清醒、表面麻醉並保留自主呼吸的情況下進行氣管插管。氣道的建立對手術和恢復期都相當重要。氣道管理是麻醉醫師最關注，同樣也是最危險的環節。因此，在處理氣道問題時，麻醉醫師需要做到未雨綢繆，即在進行當前操作時，提前對下一步驟可能出現的問題做好相應準備。

麻醉醫師應做好術前評估，對即將實施麻醉手術的患者進行認真檢查，確認其是否存在困難氣道。評估氣道、預測插管及通氣難度是氣道安全的前提。如存在以下情況，麻醉過程中容易出現困難氣道。

觀察患者面部特徵：口不能張、門齒向外突出、牙脫光、舌頭巨大、小頜癥狀、脖子短粗、喉頭高聳、頸椎活動極不靈便、病態性肥胖等。

測量張口度：儘力張口時，上下門齒的距離＜3cm。

甲-頦間距測量：甲-頦間距＜6cm或者下頜骨水準長度＜9cm，提示可能出現插管困難。

Mallampantis試驗：該試驗是臨床上最常用到的方法，實用性較高。通過對口腔內硬軟齶的觀察分為4級程度。Ⅰ級為可以見到軟齶、咽齶弓及懸雍垂；Ⅱ級為能見軟齶及咽齶弓，但懸雍垂被舌面覆蓋不可見；Ⅲ級為僅能看到軟齶；IV級為僅能看到硬齶。其中Ⅲ、Ⅳ級可出現插管困難。

檢查鼻腔情況：通氣不良及鼻中隔偏移較大的患者，尤其在經鼻腔氣管插管的情況下，要謹慎對待。

檢查頸部後仰度：後仰度差，曾患有頸椎炎症、骨折、脫位等病症，或經固定術後、頸粗短、頸前巨大腫瘤、頸背脂肪過多等，皆會引起頸部後仰度不夠。

氣管受壓嚴重：如患者合併頸前巨大腫瘤或血腫、縱隔腫瘤等情況，可因為腫瘤壓迫導致氣管受壓嚴重。

了解氣道病史：詳細詢問患者的手術史、外傷史、氣道困難史，是否有舌和會厭肥大、睡眠呼吸暫停綜合症以及其他結構異常。

影像學檢查：拍攝患者的頸部及胸廓出口的X線片，並在X線片上對口、咽、喉三軸線的重疊程度進行模擬分析，亦可通過CT、MRI等進行數據重建,進一步觀察患者詳細情況。

喉鏡檢查：將患者在喉鏡下的暴露情況進行分級，Ⅱ級以下提示插管會有困難，Ⅰ級為可以見到聲帶；Ⅱ級為只可見到部分聲帶；Ⅲ級為只可見到會厭；Ⅳ級為無法見到會厭。

麻醉誘導方法主要分為三類：①快誘導，患者在誘導過程中意識消失、呼吸抑製，這種方法適應於有誤吸風險的患者如飽胃患者、孕婦、腸梗阻、病態肥胖或癥狀性反流的患者；②遺忘鎮痛慢誘導，患者處於鎮靜、鎮痛、遺忘同時保留呼吸的狀態，對普通困難氣道，這種慢誘導方法應用十分廣泛，可以讓患者比較舒適安全地接受手術；③保留意識、呼吸和記憶的清醒氣管插管，這種誘導方法只有在特殊患者（誤吸風險、預計插管困難、在插管或擺放體位後需要評估神經系統的功能）中或具有用藥禁忌時才會採用。

主氣道狹窄或阻塞是由主氣道自身疾病阻塞氣道管腔或主氣道外的病變壓迫氣道管腔引起，可見於腫瘤和外傷。臨床表現為喘憋、氣促或呼吸困難等，其中，急性進展性呼吸困難為其主要癥狀。輕度狹窄影響患者生活品質，重度狹窄甚至可引起患者死亡。主氣道狹窄作為複雜的困難氣道，其人工氣道的建立以及麻醉管理又具有一定的特殊性。

高卉等人回顧性分析了北京協和醫院近10年來主氣管腫物手術15例（其中12例氣管狹窄程度≥75%）後發現，氣管狹窄程度≤50%的病例常規行氣管插管；對於氣管狹窄程度＞50%的病例，氣管上段腫物患者在局部麻醉下於腫物下方行氣管切開，下段腫物患者行氣管插管。

對於存在主氣道狹窄或阻塞的患者，麻醉前首先行氣管X線、CT、MRI檢查來評估氣管受壓情況，還應常規進行動脈血氣分析，如有條件，最好對患者進行纖維支氣管鏡和肺功能的檢查。當患者的氣管狹窄程度≤50%，可對其行常規氣管插管，插管時選擇正常或者小0.5~1的氣管導管。當患者的氣管狹窄程度＞50%，若可在氣道狹窄或者阻塞的下方行氣管切開術，則可在局部麻醉下行氣管切開；若氣管切開術不可行且患者沒有呼吸窘迫和嚴重的二氧化碳瀦留的癥狀，則在準備噴射通氣裝置和體外循環團隊待命的情況下嘗試氣管插管，若患者同時伴隨呼吸窘迫和嚴重的二氧化碳瀦留，則需建立體外循環/體外膜肺。

環甲膜穿刺是臨床上對於有呼吸道梗阻、嚴重呼吸困難的患者採用的急救方法之一。環甲膜穿刺技術可以為氣管切開術贏得時間，是現場急救的重要組成部分。其適應證為急性上呼吸道梗阻、喉源性呼吸困難、頭面部嚴重外傷、氣管插管有禁忌或病情緊急而需快速開放氣道的患者。

環甲膜位於甲狀軟骨和環狀軟骨之間，前無堅硬遮擋組織（僅有柔軟的甲狀腺通過），後通氣管，周圍無要害部位，利於穿刺。進行環甲膜穿刺時需將患者的頭部後仰，局部消毒後用食指中指固定環狀軟骨兩側，以一粗注射針垂直刺入環甲膜。由於環甲膜後為中空的氣管，因此刺穿後有落空感，術者會覺得阻力突然消失。接著回抽，如有空氣抽出，則穿刺成功。

在許多困難氣道的病例中，環甲膜穿刺是很重要的救治措施。文中這位患者由於腫瘤壓迫廣泛且嚴重，因此無法進行此項操作。在其他病例中，只要評估是困難氣道，在患者進入手術室後，麻醉醫師就應先找好環甲膜的位置（必要時可採用超聲定位）並用記號筆標註好。緊急救治措施應該在術前都提前準備妥當，因為在緊急情況下，臨時定位環甲膜可能會浪費寶貴的救治時間。

體外膜肺氧合（ECMO）是走出心臟手術室的體外循環技術，其原理是將體內的靜脈血引出體外，經過特殊材質人工心肺旁路氧合後注入患者動脈或靜脈系統，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。1993年Zwushenberrger等對5,000例ECMO治療的呼吸衰竭患兒調查表明，其生存率為82%，而常規治療死亡率為80%。這一研究結果激發了學者的熱情，並於1994年做出階段性總結：ECMO對新生兒的療效優於成人，對呼吸功能衰竭療效優於心臟功能衰竭。隨著醫療技術、材料技術、機械技術的不斷發展，ECMO的支持時間不斷延長，成人的療效不斷提高，從而被更廣泛地用於臨床危重急救。

ECMO的工作模式可分為兩種：靜脈-靜脈（V-V）模式和靜脈-動脈（V-A）模式。V-V模式經靜脈將靜脈血引出經氧合器氧合併排除二氧化碳後泵入另一靜脈。通常選擇股靜脈引出，頸內靜脈泵入，也可根據患者情況選擇雙側股靜脈。原理是將靜脈血在流經肺之前已部分氣體交換，彌補肺功能的不足。這類模式適用於肺功能損傷的患者，對心臟沒有支持作用。V-A模式經靜脈將靜脈血引出經氧合器氧合併排除二氧化碳後泵入動脈。成人通常選擇股動靜脈，新生兒及幼兒由於股動靜脈偏細選擇頸動靜脈。這類模式可對患者的心肺同時進行支持。

ECMO模式的選擇是要參照病因、病情進行靈活選擇，而且需要臨床醫生在病情變化過程中不斷更改轉流方式。總體來說，V-V轉流方法為肺替代的方式，V-A轉流方法為心肺聯合替代的方式。心臟功能衰竭及心肺衰竭病例選V-A，肺功能衰竭選用V-V轉流方法，長時間心跳停止選A-A-A模式。不合理的模式選擇可能促進原發病的進展，降低成功率；正確的模式選擇則可以對原發症起積極作用，提高成功率。

ECMO的適應證可分為：①存在急性嚴重心功能衰竭的患者（常見於重症爆發性心肌炎、心臟外科手術後、急性心肌梗死），ECMO可改善其他器官及心臟本身的氧合血供，控制心跳驟停的風險；②存在急性嚴重呼吸功能衰竭的患者（常見病因有感染、火災氣體吸入、刺激性氣體吸入、肺挫傷等），呼吸功能衰竭是ECMO支持實施最早成功率很高的病種；③存在各種嚴重威脅呼吸循環功能的患者（如酸鹼電解質重度失衡、重症哮喘等），部分患者雖然心肺功能尚好，但心肺功能隨時可受原發病影響，導致功能下降甚至喪失，出於保障可預見性地實施ECMO支持，或準備隨時實施。

在一些主氣道被腫瘤壓迫的特殊情況下，患者不具備環甲膜穿刺機會時，最後能保障患者生命的就是ECMO技術。Hong等人回顧性分析了2009~2012年期間、接受ECMO支持的113例病例，其中19例就是ECMO用於保障氣道阻塞患者圍手術期氣道安全的病例；Chang等人回顧了所在醫院5年間、91例接受氣道手術的患者，其中7例在急診或擇期手術中獲得ECMO技術支持，均取得手術成功，無一例發生死亡。

麻醉醫師在處理困難氣道時不能過於相信自己的技術，也不要心存僥倖，想好後續的安全補救措施相當重要，否則可能會付出極大的代價。永遠給自己，更是給患者留一條後路，這是每一名麻醉醫師都應該具備的從醫態度。

醫師簡介

米衛東教授

中國人民解放軍總醫院

麻醉手術中心主任

中華醫學會麻醉學分會

副主主任委員

完整內容請見22期《麻醉·眼界》雜誌

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