【專家論壇】支氣管哮喘患者圍手術期管理

隨著生命時間延長以及外科技術的迅猛發展，越來越多的支氣管哮喘（哮喘）患者會經歷手術治療，圍手術期指從患者決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復，約在術前5~7 d至術後7~12 d。支氣管痙攣是圍手術期最常見的併發症之一，而對於哮喘患者，更容易在圍手術期發生氣道平滑肌痙攣，主要影響因素為麻醉、手術方式及氣管插管等。哮喘患者圍手術期支氣管痙攣的發生率國內外報導不一，國內報導的發生率為10%左右，國外發生率低於1.7%，但均較非哮喘患者發生率高。圍手術期支氣管痙攣一旦出現，可導致嚴重的缺氧和二氧化碳瀦留，繼而導致缺氧性腦損傷、心肺功能衰竭甚至呼吸心跳驟停，嚴重危及患者生命。據美國麻醉醫師協會統計呼吸系統索賠案中2%與支氣管痙攣有關，其中70%死亡。因此我國2016版的哮喘診治指南也明確指出圍手術期哮喘管理目標主要為降低圍手術期哮喘急性發作風險，降低麻醉、手術操作氣道不良事件的風險。本文主要介紹哮喘患者圍手術期潛在的危險因素、評估管理方式以及圍手術期支氣管痙攣的處理。

一、圍手術期哮喘發作及

支氣管痙攣的危險因素

哮喘發病機制主要為慢性氣道炎症、氣道重塑、氣道高反應性（airway hyperresponsiveness，AHR）以及神經受體機制，而圍手術期由於應激狀態，氣道及全身炎症反應進一步加重，使支氣管和細支氣管內黏液分泌增加，加重氣道狹窄以及AHR，因而哮喘患者發生支氣管痙攣的風險大大增加。近年由於麻醉藥物、器械的進步以及對圍手術期治療的重視，麻醉誘發的哮喘急性發作有下降趨勢，但哮喘患者的氣道高反應狀態和肺、心功能的低代償能力，使此類患者在手術麻醉過程中易發生急性發作導致嚴重後果。

1．患者自身情況：

分別為哮喘未得到良好控制，哮喘癥狀未完全控制是引起患者圍手術期氣道痙攣的重要危險因素。對於完全控制的哮喘患者，術中呼吸系統併發症的發病率很低，而對於癥狀未充分控制的患者，即使肺功能參數基本正常，其潛在的AHR依然會增加患者對麻醉藥物過敏風險及對氣道侵入性操作（如全身麻醉過程中的氣管插管、支氣管鏡等）的敏感性；近期出現中重度急性發作；非嗜酸粒細胞表型哮喘，因嗜酸性粒細胞型哮喘對激素敏感，故圍手術期吸入或全身應用激素可使肺部併發症風險降低1/3；處於吸煙狀態，吸煙患者麻醉誘導時出現喘鳴的發生率為8%，累計吸煙量≥20包年的患者出現支氣管痙攣等肺部併發症的相對危險度是不吸煙人群的5.4倍；伴有急性上呼吸道感染、氣象變化、過敏原刺激、劇烈運動、空氣汙染及食物因素等；既往有心肺合併症的患者均可導致圍手術期哮喘發生率增加。

2．圍手術期間麻醉手術等刺激因素：

（1）患者心理因素：作為一種典型的心身疾病，哮喘患者圍手術期會更多伴有恐懼、抑鬱和焦慮等心理應激反應，應激通過迷走神經促進乙醯膽鹼遞質釋放，使平滑肌痙攣而誘發或加重哮喘。（2）手術應激和感染幾率增高：手術部位對於圍手術期支氣管痙攣的危險性依次為腦部手術、胸部手術、上腹部手術、下腹部手術及其他部位手術。手術誘導血清和肺泡液中產生促炎細胞及細胞因子，在健康人可能有保護性作用，但在哮喘患者中導致炎症反應更強，使其在圍手術期更易出現不良事件。圍手術期應激、感染等所致的中性粒細胞升高，亦在哮喘急性發作導致的急性損傷中起到推波助瀾的作用。（3）麻醉操作及藥物因素：麻醉操作如淺麻醉下氣管插管、拔管及吸痰刺激氣管黏膜，氣管插管過深刺激氣管隆突等均可使神經節後膽鹼能神經纖維釋放乙醯膽鹼，成為支氣管痙攣的主要誘發因素；麻醉方式選擇如全身麻醉、硬膜外麻醉平面過廣較局部麻醉更容易導致支氣管痙攣；一些麻醉藥物如硫噴妥鈉可抑製交感而興奮副交感神經。阿片類鎮痛葯嗎啡、杜冷丁促組胺釋放。膽鹼酯酶抑製藥新斯的明導致乙醯膽鹼增加，氣道平滑肌痙攣等。神經肌肉阻滯劑是最常見誘發過敏反應的藥物，如阿曲庫銨、米庫氯銨等可產生誘導組胺釋放效應。

二、圍手術期哮喘患者

麻醉前評估及術前預防

合理有效的麻醉前評估和準備以及哮喘的良好控制是保證圍手術期安全，降低不良事件的風險，提高手術成功率，減少術後併發症的關鍵。

對於擇期手術，2018 GINA指南推薦所有哮喘患者擇期手術應在達到良好哮喘控制後進行，故評估應至少在術前1周進行，包括：（1）病史採集重視哮喘患者目前的癥狀控制評分，對於無癥狀的哮喘患者，尤需詳細了解其既往過敏史、哮喘發作頻率、最近一次發作時間、既往住院次數；近期有無上呼吸道感染（如有則應延期手術4~6周）；有無因急性發作需行氣管插管及機械通氣的病史、麻醉史及藥物過敏史。（2）體格檢查應重點關注有無支氣管痙攣，全身未控制感染，慢性肺部疾病及右心衰竭等相關體征。（3）肺功能檢查有助於發現哮喘患者的肺功能損害程度並就嚴重程度評估；動脈血氣分析、心電圖以及胸部影像學對評估亦十分重要；過敏因素的評估也較為關鍵，因伴有IgE介導的過敏反應的患者在全身麻醉期間出現的支氣管痙攣更嚴重。（4）合併症評估，合併慢性鼻-鼻竇炎可誘發和加重圍手術期哮喘急性發作，此外其他合併症如胃食管反流等均需引起重視。

對於擇期手術的哮喘患者術前可採用分級方法進行術前預防，通過臨床癥狀、肺功能及哮喘控制試驗（asthma control test，ACT）評分評估哮喘控制程度，確定術前哮喘患者的治療方案。第一級為非吸煙的間歇發作哮喘患者，第一次就診時無癥狀，且未使用抗哮喘的藥物，既往6個月無任何氣道阻塞徵象，肺功能參數正常且ACT評分25分，此類患者因癥狀完全控制，無需術前治療。第二級為非吸煙的持續性哮喘患者，處於規範長期抗炎治療如長效β₂₂-receptor agonists，LABA）聯合吸入糖皮質激素（inhaled corticosteroid，ICS），若患者既往3個月內無哮喘急性發作，肺功能值正常且ACT評分25分，預示哮喘良好控制，只需繼續原方案即可；若患者ACT評分在20~25之間，建議在術前2~3 d繼續原治療方案的同時加用潑尼松（0.5 mg·kg^－¹·d^－¹）進行術前預防性治療。第三級為首次就診時臨床和肺功能數據提示哮喘未控制的患者，與前兩級相比，第三級的哮喘患者圍手術期支氣管痙攣的風險更高，這些患者通常依從性不佳，既往多短效β₂₂-receptor agonists，SABA）按需治療，而未進行長期ICS抗炎治療，此類哮喘患者通常既往3個月臨床癥狀反覆，肺功能提示阻塞性通氣功能障礙，ACT評分可低於20分，建議術前LABA聯合ICS至少1周，同時術前5 d加用潑尼松（0.5 mg·kg^－¹·d^－¹)。第四級為平時規律應用足量的LABA+ICS，偶爾使用口服糖皮質激素控制，但仍有阻塞性通氣功能障礙的哮喘患者，該組患者肺功能數據提示第1秒用力肺活量降低，ACT評分低，癥狀持續存在，建議繼續應用LABA+ICS，並在術前和術後均加用潑尼松（0.5 mg·kg^－¹·d^－¹）。第五級為重症哮喘患者，儘管長期應用LABA+ICS和每天口服糖皮質激素治療，哮喘癥狀仍持續，肺功能損害重且ACT評分差，這類患者的圍手術期併發症中支氣管痙攣的風險最高，術前建議治療持續使用LABA+ICS，至少術前5 d增加原來口服激素的劑量。

對於急診手術，則應充分權衡患者可能存在的氣道風險與手術必要性，需緊急手術的哮喘患者由於缺乏足夠的時間進行哮喘控制程度的評估和治療方案的調整，應術前預防給予全身激素治療，可使用氫化可的松（100~200 mg，1次/8 h）靜脈注射，直至術後病情平穩且無呼吸道癥狀。

其他術前準備還包括未戒煙患者戒煙、術前肺功能鍛煉、物理治療充分排痰、減輕焦慮等，術前對患者進行個體化評估及處理，可將哮喘所致的肺部併發症風險降到最低。

三、圍手術期哮喘患者的

麻醉方法和藥物選擇

麻醉方法的制定既要達到手術區域無痛，患者安全舒適的目標，又不能誘發哮喘發作及支氣管痙攣。全身麻醉誘導期支氣管痙攣的發生率較高。不宜採用高位硬膜外阻滯，因其在影響呼吸肌功能同時，可阻滯肺交感神經叢，易誘發哮喘。局部麻醉可避免氣道有創操作，對氣道影響小，因此對於哮喘患者，局部麻醉仍然是首選的麻醉方法。如椎管內麻醉建議採用低位（平面低於T6），如需全身麻醉採用喉罩較氣管導管對氣道刺激小，更適合哮喘患者。

如前所述許多藥物可通過釋放組胺、M樣膽鹼能作用或誘發過敏反應引起支氣管痙攣。圍手術期間其他對症藥物如抗菌藥物，亦常成為過敏原，如萬古黴素可通過釋放組胺引起低血壓、紅斑和支氣管痙攣，即紅人綜合征；硫酸魚精蛋白作為Ⅰ型過敏反應的組成部分，可引起支氣管痙攣；多甲基丙烯酸甲酯過敏反應和靜脈造影劑可引起支氣管痙攣。總體而言，如患者情況允許，可考慮吸入麻醉誘導，七氟醚作為吸入誘導劑耐受性好，具有良好的支氣管擴張作用。硬膜外麻醉聯合無阿片類鎮痛葯全身麻醉能獲得較好的麻醉效果，並可降低術中哮喘的發生率，可安全地應用於哮喘患者。

四、圍手術期哮喘患者的

急性發作處理原則

哮喘患者術中若出現氣道阻力及峰壓突然上升，雙肺哮鳴音或呼吸音消失，SPO₂₂₂受體激動劑或靜脈給予大劑量激素，若無效可皮下或小劑量靜脈注射1∶1 000腎上腺素；（3）增加麻醉深度，減少腦部及全身的氧耗量，降低腦損傷的程度；（4）給予氦氧混合氣體維持急性支氣管痙攣患者通氣，為糖皮質激素治療等起效爭取時間；（5）硫酸鎂（1.2~2 g，靜脈注射）有助於難治性支氣管痙攣的治療，但是過量易致肌無力及中樞神經抑製。

五、術後管理

術後良好的鎮痛、加強呼吸訓練、控制胃食管反流等可能有助於減少哮喘急性發作風險。無創正壓通氣對於氣管拔管後持續氣道痙攣的哮喘患者可能獲益。氣道阻塞、喉痙攣、支氣管痙攣、低通氣和低氧血症是術後甦醒期的主要併發症。氣道吸引必須謹慎，誤吸不僅會造成氣道損傷和感染，也會誘發嚴重的支氣管痙攣，甚至窒息，故甦醒前可使用止吐劑、胃蠕動劑、抗酸劑及胃腸減壓等預防誤吸。患者甦醒前可重複使用β₂₂-受體抑製去甲腎上腺素的釋放是有效的輔助藥物。"較深麻醉拔管"技術雖已實施多年，但即使拔管過程順利，由於氣道不受保護，需注意在喚醒階段仍可能引發嚴重的支氣管痙攣。因此良好的疼痛控制及合理營養，持續正壓通氣，支氣管擴張劑預防治療，肺功能監測，深呼吸練習和早期活動等可以減少術後併發症，縮短住院時間。

總之，哮喘患者在圍手術期發生支氣管痙攣風險增加，故處於圍手術期的哮喘患者需在術前充分進行評估，針對既往控制狀況、疾病嚴重程度制定圍手術期術前預防策略，選擇適合的麻醉方式及輔助治療藥物，及時預判潛在風險進行積極的支氣管舒張及抗炎治療，同時在術後注重氣道管理，可降低圍手術期哮喘急性發作的風險，從而使哮喘患者安全度過圍手術期。

本文編輯：呂小東