【述評】應重視對特殊情況哮喘的管理

哮喘是一種以可變性氣流受限和氣道高反應為特徵的慢性氣道炎症性疾病，其患病率在全球範圍內逐年增加，嚴重危害人類健康。2006年全球哮喘防治創議（GINA）首次提出以哮喘控制為目標的哮喘管理模式。目前GINA仍然倡導哮喘管理要基於哮喘控制水準，達到哮喘控制是實施有效哮喘管理的核心。隨著GINA和我國哮喘防治指南等重要指導性文件的制定和推廣，我國哮喘防治工作取得了很大進步，表現為哮喘患者控制水準改善，認知水準提高，急性發作住院率下降，住院患者病死率降低等諸多方面。但部分哮喘患者會面臨一些特殊階段或由特殊環境誘發哮喘，我們稱之為特殊情況哮喘，其病理生理機制、預防管理、藥物治療與普通哮喘不盡相同，對其認識存在不足。部分臨床醫師對妊娠期哮喘、老年哮喘、圍手術期哮喘、職業性哮喘、運動性哮喘等特殊情況哮喘的診斷處理還存在很多問題。因此，GINA特別提出，需要對特殊情況哮喘加以重視，改善對此類患者的管理，全面提高哮喘的整體控制水準。本文簡要評述目前特殊情況哮喘診治管理方面存在的一些問題和管理新認識，希望能引起呼吸同仁更多的關注與重視。

一、妊娠期哮喘不應片面強調

用藥安全性，忽視哮喘控制重要性

妊娠期哮喘是哮喘管理中的一種特殊情況。患者在妊娠期哮喘癥狀會加重或複發，嚴重者可導致孕婦妊高症、先兆子癇以及新生兒低體重、早產甚至圍產期死亡等不良結局發生，因此近年來對妊娠期哮喘管理日益重視。但臨床實踐中無論醫師還是患者都存在一種現象：過度強調哮喘藥物的安全性而忽視藥物規範治療的重要性。妊娠期哮喘患者由於顧慮可能發生的藥物不良反應，對哮喘控制藥物"談虎色變"，往往自行降級甚至停用常規哮喘控制藥物。部分醫師處方藥物時也出於各種考慮，默許患者的不規範治療，導致哮喘慢性持續甚至急性發作發生。大量證據證實，哮喘控制對於孕婦及胎兒安全尤為重要。未控制哮喘及哮喘急性發作的危害，遠高於哮喘用藥潛在的不良影響；積極治療妊娠期哮喘的獲益要高於藥物可能的不良反應。基於目前臨床常用哮喘藥物的相對安全性，對於妊娠期哮喘，仍需強調規範應用哮喘治療藥物。其藥物治療原則與普通哮喘基本相同，吸入性糖皮質激素（簡稱激素）和短效β2受體激動劑為一線治療藥物；對於中重度哮喘患者，同樣可以考慮吸入激素聯合長效β2受體激動劑、白三烯受體拮抗劑、茶鹼或吸入性抗膽鹼能藥物治療；哮喘嚴重急性發作時仍應積極給予全身激素治療。不應片面強調藥物安全性而忽視哮喘控制，需權衡利弊，合理規範用藥，保證母嬰健康。

二、老年哮喘管理應綜合評估

合併症及藥物相互作用

三、積極應對圍手術期哮喘危險因素，

重視圍手術期管理

對於一般哮喘患者，並沒有確切證據證實其圍手術期急性發作風險會增加，但是對於重症哮喘、未控制哮喘、既往有急性發作史、固定性氣流受限的患者，術前應儘可能達到更好的哮喘控制。目前認為，圍手術期哮喘急性發作的管理原則包括：積極應對圍手術期哮喘急性發作的危險因素、早期判斷術中急性發作並及時處理、重視術後哮喘管理。由此可見，圍手術期哮喘的防治不僅需要患者規範治療達到哮喘控制，還需要醫師識別並避免包括未控制哮喘、麻醉、手術刺激、藥物等危險因素，能夠依據患者癥狀體征判斷哮喘急性發作並給予及時處理，同時重視術後管理、加強呼吸訓練。但由於圍手術期哮喘多發生於普通外科、骨科、胸外科等非呼吸專科科室，外科醫師呼吸專科知識相對缺乏，對圍手術期哮喘的認識與警惕性遠低於專科醫師，因此對他們的圍手術期哮喘防治知識教育亟待加強。只有醫患雙方重視術前哮喘控制，加強圍手術期哮喘管理，才可以降低圍手術期哮喘急性發作和氣道不良事件風險，提高圍手術期哮喘急性發作救治水準，保障哮喘患者圍手術期平穩過渡。

四、確定職業致敏原及脫離職業環境

是職業性哮喘管理的關鍵

工作相關哮喘包括職業性哮喘和工作加重哮喘。職業性哮喘指在職業環境中因接觸致敏原或刺激物導致哮喘發生。研究顯示，至少約15%的成人哮喘與職業性接觸有關。在許多工業化發達國家，職業性哮喘已成為最常見的職業性疾病。但迄今為止，國際上並沒有製訂職業性哮喘診斷的金標準。我國現行GBZ 57-2008《職業性哮喘診斷標準》雖然強調了"特異性變應原試驗"在職業性哮喘診斷中的重要性，但由於我國是發展中國家，各地區的經濟、醫療水準參差不齊，包括作業現場支氣管激發試驗、實驗室變應原支氣管激發試驗、特異性IgE抗體檢測及變應原皮膚試驗等檢測方法在很多地區未能廣泛開展，且上述檢查方法優缺點共存，具有不同的敏感性和特異性，很大程度限制了我國職業性哮喘的診斷。筆者認為，在不具備變應原檢測條件的地區，不必因噎廢食，可通過一些相對簡單的診斷方法，比如詳細詢問職業史及可能的職業暴露，通過呼氣峰流速監測，依據患者"在工作場所加重、脫離工作環境好轉、再接觸發作"等表現，早期識別職業性哮喘。此外，對於職業性哮喘，環境控制尤為重要，不應片面重視哮喘用藥而忽視職業環境的脫離，儘早確定職業致敏原及脫離職業致敏環境是職業性哮喘管理的關鍵。與其他職業病類同，職業性哮喘診斷與管理水準的提高，需要醫患雙方、政府決策部門及職業病管理部門多方的重視與協同努力，關注職業健康防護，早期預防，及早診斷，脫離職業環境並積極藥物治療。

五、運動性哮喘應以預防為主

廣義範疇的運動性哮喘也稱運動誘發哮喘（EIA），是指運動誘發短暫的氣道狹窄、呼氣流量降低，出現咳嗽、喘息、胸悶、呼吸困難等癥狀。運動性哮喘可見於50%~90%哮喘患者，也可見於20%無哮喘者。近年來美國胸科學會主張用運動誘發支氣管收縮代替EIA，更直觀區別兩者在發病機制上的不同。運動性哮喘確診依賴於運動激發試驗，但與職業性哮喘診斷必需的特異性變應原檢測一樣。運動激發試驗在很多醫院尚未常規開展，即便開展，也不能完全模擬誘發哮喘的運動環境。因此，對於可疑運動性哮喘患者，需要反覆詢問病史和進行詳細體格檢查，依據運動是否誘發哮喘發作或加重考慮其診斷的可能。運動性哮喘不等於拒絕運動，藥物治療和充分的運動前熱身準備可以避免絕大多數EIA的發生，而對於慢性哮喘患者，規範藥物治療達到哮喘良好控制亦是防治EIA的關鍵。

綜上所述，經過十餘年的努力，中國哮喘聯盟及中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組在推廣哮喘規範化診治方面開展了很多卓有成效的工作，哮喘患者控制水準及疾病認知水準明顯提高，但對於特殊情況哮喘管理的認識還存在不足。不同類型特殊情況哮喘的管理和藥物治療有其獨特之處，需要呼吸專科醫師充分認識，特殊管理，全面提高我國哮喘患者整體控制水準。