腎上腺素被diss，心臟驟停時不能用了？

對於各位醫界同仁們來說，無論在學校的急救學或藥理學課程中，還是在醫院工作的現場，腎上腺素的學習和應用是一件再普遍不過的事情。

最新一項發表在《新英格蘭醫學雜誌》上的研究表明對心臟驟停患者給予腎上腺素，幾乎不會增加他們的生存率，反而會使患者發生腦損傷的風險增加一倍。

腎上腺素：心臟驟停的標配

心臟驟停是臨床上一種最危重的急症，在英國，每年超過3萬人在院外發生發生心臟驟停，在美國超過35.6萬。而我國心臟性猝死病例每年約 54.5 萬，約70%以上的猝死發生在院外。

心肺復甦的成功與否和心臟驟停的原因、驟停時間、正確的急救措施密切相關。腎上腺素是現代心肺復甦過程中搶救心臟驟停的首選藥物。

腎上腺素作為α和β受體激動劑，主要收縮小動脈和毛細血管前括約肌，其次收縮靜脈和大動脈。由於不同部位血管受體對腎上腺素的反應不同，從而可形成血流再分布。在心肺復甦過程中，應用腎上腺素主要是使外周血管收縮，使血流發生有益的重分布，由外周趨向中央循環，從而提高冠狀動脈和腦血管灌注壓。

2015年AHA心肺復甦與心血管急救指南中寫到：對不可除顫性心臟驟停應儘早給予腎上腺素；當對患者進行至少1次除顫和2 min CPR後仍有室顫或無脈搏室速者，可給予腎上腺素。雖然指南每5年更新一次，但心臟驟停使用腎上腺素這一「標準治療」自從20世紀60年代以來在全世界被廣泛應用，在英國也不例外，而這項研究將可能打破他們50年來的指導方針。

腎上腺素缺陷早現端倪

好好的腎上腺素被diss了，實驗的立足依據是什麼呢？

其實早在上世紀末，就有觀點認為腎上腺素在心肺復甦中的有效性被認為缺乏有價值的、確定的相關證據，被認為可能存在心、腦損害及不良的遠期預後。

Circulation於1995年發表了一項心臟驟停SD大鼠模型的研究，實驗中設定了腎上腺素、高選擇性α受體激動劑、β受體阻斷劑和安慰劑 4 個組。結果提示，相對於其他 3 組，腎上腺素組增加了大鼠復甦後心肌功能障礙，同時降低了大鼠遠期存活時間。

在大量動物實驗論文發表之後，腎上腺素在人類臨床上是否有害也得到了體現。

Hagihara等對日本2005-2008年417188例院外心臟驟停的成人進行非隨機觀察傾向分析，再次驗證了與不使用腎上腺素相比，使用腎上腺素可能加重患者的腦損傷，降低出院率和遠期存活品質。但由於資料庫過大，該研究存在一定的限制：試驗中使用腎上腺素並非是隨機分配的。

這個缺陷導致難以斷定實驗結果是由於治療的差異還是患者的差異產生的，而歷年來其他臨床研究的樣本量較小。為了得到更準確數據的隨機試驗，於是在英國，這項名為「PARAMEDIC2」的裡程碑式的研究轟轟烈烈地開始了。

這個研究有點厲害

「PARAMEDIC2」是由英國華威大學主導，與聖喬治醫學院、威爾士、西密德蘭、東北鎮、中南部以及倫敦地區的救護車服務共同合作的大型實驗。

該項目從2014年12月開始，為期三年。從發表數據來看，共有超過8000人次參加了此次「雙盲實驗」——醫護人員和患者自己都不知道注射的是生理鹽水還是腎上腺素。

肯定有讀者好奇，「這個研究怎麼玩？主動報名參加？」

當然了，在生死關頭搶救還來不及，是不會簽知情同意書的。所以這個研究有意思的是，只要生活在救護車服務覆蓋的地區，這些居民如果在院外發生心臟驟停，就被「默認」為實驗的參與者。沒有納入標準，只有排除標準：懷孕的人、嚴重過敏反應或危及生命的哮喘、16歲以下的人不包括在內。

嗯？？？這下玩大了！

別緊張，在研究開始前六個月，各地區開展了一系列媒體宣傳活動，讓人們意識到這一點。如果不想參與實驗研究也可以，只要向研究組提供自己的資訊住址，就可以獲得一個「不參與實驗」的手環，並且個人資料會轉告給相應的救護車服務中心，一旦發生心臟驟停，就會接受可能包括腎上腺素的標準治療。

倫理問題引爭議

在實驗開始初期，該項研究就在英國引起了廣泛的關注和熱議。其中，問題「如果參與實驗沒有活過來怎麼辦？」以及「要不要告訴家人參與這項研究？」被大量討論。

更何況，英國也有兩耳不聞窗外事的肥宅啊！

一位來自雷克瑟姆的49歲婦女Trudy Jones在2016年1月死於心臟驟停。雖然她的死很大一部分原因被認為是救護指揮中心的分級錯誤導致出車過慢，但她的丈夫向BBC控訴，直至2017年11月的深入調查他才發現自己的妻子參與了該項實驗。

丈夫Ron Jones說，「當我發現的時候我很生氣，因為沒有人在任何時候問過我們是否想參加那個實驗。我的妻子使用了安慰劑而不是腎上腺素，兩年過去了我仍在悲痛之中，我只是想知道到底發生了什麼。」

許多評論紛紛寫道，「這是在扮演上帝，玩俄羅斯輪盤賭」 「人都快死了，如此危急的時刻，肯定用腎上腺素啊！」

各位讀者內心可能也有這樣的想法。但請注意，我們都用了一個刻板的概念：腎上腺素是優於安慰劑的。但是在研究者看來，腎上腺素與安慰劑是平行對照，並沒有好壞之分。

有個願意參加實驗的評論員這樣說，「這不是一個無私的利他選擇，希望為科學或未來病人的福祉做出貢獻。鑒於現有的關於腎上腺素是否有益或有害的不確定性，在實驗中我其實才是最大的受益者。使用腎上腺素的風險在於它可能讓我活著，也可能不會，它可能讓我更好的離開醫院，也可能把我變得更加殘廢。機率是相同的。」

威爾士救護車服務部的醫療主任兼副首席執行官Brendan Lloyd博士向Jones家人表達了最深切的哀悼，但他表示，所有患者遇上心臟驟停的情況時，那些被證實最有效的復甦方法——CAB環節（胸外按壓、開放氣道、人工通氣及電除顫）是共同的。

華威大學的官方網站上顯示，對於想了解自己親人是否參與實驗或被接受了哪一種治療可以填寫在線表格發出申請，而對於通知參與實驗的死者家屬，他們採取被動的交流方式，如果有家屬想對實驗提出異議，他們與救護車服務中心會積極配合應對。

不管怎樣，「PARAMEDIC2」 通過了牛津中南部研究倫理委員會的審查和批準，得到了英國復甦委員會、國際復甦委員會（ILCOR）、急救醫學和健康護理專業委員會的支持，還獲得了國家衛生研究所衛生技術評估方案的資金。

實驗結果或改指導方針

說了這麼多，大家最關心的最終結果如何呢？

研究結果顯示，共有8016名院外心臟驟停的患者參與了試驗，平均年齡為69歲，男性比例佔65%，60%的心臟驟停患者在救護車趕到之前接受了由旁觀者或家人採取的CPR措施， 75%的心臟驟停在家中發生。

在接受腎上腺素治療的4012例患者中，130例（3.2%）患者在治療的30天內還活著，而3995例使用生理鹽水治療的存活患者佔94例（2.4%）。說明接受腎上腺素治療的患者在30天記憶體活率略高。

在腎上腺素組，有87名（2.2%）倖存患者被鑒定為「良好的神經結果」（從完全沒有殘疾到中度殘疾），而安慰劑組的有74名（1.9%），這一差異沒有統計學意義。

然而，在最後的倖存者中，根據mRS量表評分顯示，達到4分或5分（中重度到重度殘疾）的患者中腎上腺素組佔31%，而對照組佔17.8%。這意味著接受腎上腺素髮生嚴重腦損傷的可能性是生理鹽水組的兩倍，病人們不能行走，不能照顧自己，甚至長期處於臥床、失禁、昏迷狀態。

華威大學的危重病醫學教授兼英國NHS基金會心臟病顧問醫師Gavin Perkins說，「我們承認腎上腺素可增加心臟驟停後自主循環恢復（ROSC）的機率，但對於遠期預後影響來說，腎上腺素可能增加心肌功能障礙，干擾大腦微循環，對心臟驟停患者的遠期存活率和存活品質不利。」

負責英國CPR官方指導的復甦委員會稱這項研究可能會影響未來的指導方針。

那些實驗背後的

研究已經結束了，但背後的思考遠遠不止這些。

比如實驗開始之前就拋出的問題，「你願意以任何代價先活著，還是考慮遠期存活率，更有價值、更有品質地活？」

先別急著回答，看看那些卒中單元的患者和他們的家屬們，也許又有新的認識。

再來說說這個「膽子頗大」的研究，許多人認為這是拿患者的生命開玩笑。事實上，如果繼續根據以往經驗，卻忽略顛覆性的新觀點才是真正的風險。在過去臨床上也有幾個例子，比如在七八十年代使用糖皮質激素常規治療重型顱腦損傷病人風靡一時，但大量研究發現，大劑量激素應用對顱腦外傷預後沒有明顯改善並且出現許多無法控制的併發症。

對了，順便提一句，該論文結果還顯示：在院外發生心臟驟停時20倍有效的治療方法是電除顫，10倍有效的是早期識別和啟動應急反應系統，8倍有效的是做心肺復甦。

不說國內科研問題，也不談公共場所自動體外除顫儀（AED）的配置問題，咱先人人把基礎生命支持（BLS）學會了行嗎？

對成人心臟驟停基礎生命支持流程圖

（摘自：Neil Huerbin and AHA Guidelines Highlights International Project Team.Guidelines 2015 CPR & ECC）

參考文獻：

杭晨晨，李春盛. 腎上腺素用於心肺復甦研究進展[J].中國實用內科雜誌，2012，32(11):820-823.

劉元生. 心肺復甦2015年指南與解讀[J]. 臨床心電學雜誌，2015， 24(6):401-408.

- 完 -

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