心臟驟停使用腎上腺素，不到 1% 的人能活著離開醫院？

2018 年 7 月 18 日，《新英格蘭醫學雜誌》刊發了一項研究結果：

院外心臟驟停在使用了腎上腺素後，只有不到 1% 的人能活著離開醫院；即使倖存下來，發生嚴重腦損傷的幾率也增加了 2 倍。

截圖來源：NEJM

此文一出，在醫療界引起軒然大波！

腎上腺素是最早應用的血管活性藥物之一，也是心肺復甦的首選藥物。那臨床上遇到患者心跳驟停，腎上腺素真這麼危險嗎？

腎上腺素，因何被應用於心肺復甦？

心臟驟停後，「內源性血管活性收縮物質」釋放不足而失去自身血管調節作用。

從冠脈循環的生理特點來看，動脈舒張壓的高低及心臟舒張期的長短是影響冠脈血流最重要的兩個因素。

心外按壓的主要目標就是實現早期冠脈血流的再灌注，但是心外按壓所產生的心排量太低，僅為正常心搏排出量的 10%～20%，正常冠脈血流的 5% 及正常腦血流量的 15% 左右。

顯然，光靠心外按壓，並不能保證心、腦等重要器官的血供需求。

既然如此，何不考慮下「外源性血管活性藥物」？

外源性血管活性藥物可以降低遠端大動脈的徑流，增大體循環外周阻力，致主動脈舒張壓增高，從而進一步提高冠脈灌注壓。

而腎上腺素能夠直接興奮 α 和 β 受體，心臟血管 β₁ 受體興奮，可使心肌收縮力加強，心率加快，心排血量增加，作用於冠脈上的 β 受體，引起冠脈舒張。

正因如此，腎上腺素登上了心肺復甦搶救的歷史舞台。

腎上腺素的心肺復甦「成名史」

1906 年，腎上腺素首次應用於心肺復甦。研究者 George Crile 明確提出：在心肺復甦過程中，應將患者舒張壓維持在 30～40 mmHg 水準以保證心肌的有效灌注。

此後多項研究也表明：主動脈舒張壓低於 40 mmHg 時，幾乎全部復甦失敗；維持在 40 mmHg 以上，80% 患者可復甦成功。同時，冠脈灌注壓超過 15 mmHg 時，心肺復甦的成功率也隨之增加。

1963 年，Joseph S. Redding 等通過動物心肺復甦實驗發現：單用腎上腺素或者腎上腺素與β受體阻滯劑聯合使用均可以獲得 100% 的復甦成功，但若將α受體阻滯劑與腎上腺素聯合使用則僅有 27% 復甦成功。

腎上腺素雖然兼具 α 和 β 受體興奮作用的藥物，但在心肺復甦時，其增加心、腦血供的作用主要是通過興奮 α 受體產生作用。

相較純 α 受體興奮劑，腎上腺素還能更勝一籌嗎？

Brown等通過腦的區域血流測定，證實去氧腎上腺素不如腎上腺素導致的血流增加幅度大；

Jude 等比較各種縮血管活性藥物，發現不論其劑量大小，腎上腺素所產生的動靜脈壓力梯度最大，且除顫後室性心律失常發生率較去甲腎上腺素等低。

果然，腎上腺素具優勢！

患者心跳驟停，腎上腺素何時給？

腎上腺素最佳的給葯時機也一直存在爭議。

AHA 和歐洲復甦指南推薦：僅在第二次或第三次除顫無效後分別注射腎上腺素。

目前已有多項關於患者存活情況與腎上腺素給葯時間關聯的臨床研究。詳情如下：

2014 年，Donnino MW 等通過分析 25095 例初始為不可除顫心律的院內心臟驟停成年患者。

結果表明：使用第一劑腎上腺素的中位時間為 3 分鐘（四分位間距 1～5 分鐘），隨著腎上腺素間隔時間的增加，患者的出院存活率和神經系統預後均逐步下降，。

2015 年，Andersen LW 等的研究表明：在初次除顫 2 分鐘內給予腎上腺素的患者，可能導致生存率下降。

早期使用腎上腺素還與自主循環恢復幾率的降低以及器官功能的良好結局減少相關。除了顱腦和冠狀動脈微循環血流減少外，在心臟驟停的前幾分鐘內過早給葯，腎上腺素引起的心肌需氧量增加可能也是有害的。

2016 年，日本一項研究觀察研究根據腎上腺素不同的給葯時間，將 20420 名應用腎上腺素的院外心臟驟停患者分成四組，早期腎上腺素組（5～18 分鐘），中期腎上腺素組（19～23 分鐘），晚期腎上腺素組（24～29 分鐘）和極晚期腎上腺素組（30～62 分鐘）。

結果表明：與晚期腎上腺素組相比，早期組患者的 CPC1-2 級恢復率最高，其次是中期組，而極晚期組患者的神經系統結局是最差。

腎上腺素「標準」劑量是多少？

目前指南推薦的用於心臟驟停復甦的腎上腺素推薦用量為每 3～5 min 靜脈注射 1 mg。

這一「標準」劑量是怎麼來的？

20 世紀 50～60 年代是心肺復甦研究的初始階段，並沒有所謂標準劑量的基礎研究。

1961～1968 年，Redding JS 和 Pearson JW 在動物實驗中嘗試注射 0.5～1 mg 的腎上腺素，並取得了相當大的突破。1973 年，美國心臟學會在制定規範指南時，也沿用了這一劑量。

但在 20 世紀 80 年代，國內外學者陸續報導了標準劑量無效時，給予大劑量腎上腺素心肺復甦成功的案例。有學者認為：心臟驟停後，隨著組織缺氧的延長，腎上腺素能受體功能惡化，敏感性降低，需要更大劑量的腎上腺素才能激活。

1992 年，心肺復甦指南在推薦首先使用腎上腺素 1 mg 標準劑量，同時接受了更大劑量的給予意見，以遞增劑量（1 mg、3 mg、5 mg……）或者採用中間劑量 5 mg，或依照體重標準的大劑量（0.1 mg/kg）。

指南如此推薦也是歷史上第一次。

目前，大劑量腎上腺素的給藥方法有 3 種：

• 持續法：首劑就給予大劑量，以後則以相同劑量重複使用；

• 倍增法：首劑給予標準劑量，若無效則從第二劑開始以比上一劑 1 倍的劑量使用；

• 遞增法：首劑給予標準劑量，從第二劑開始以比上一劑增加 2 mg 的劑量使用。
  

雖然大劑量腎上腺素可以提高心肺復甦的自主循環恢復率，但大劑量腎上腺素並不能明確提高心肺復甦患者的存活率以及降低中樞神經系統損害的發生率。

因此，筆者仍然建議按推薦劑量使用。理由有三：

• 這樣可以使心臟驟停發生時間短、腎上腺素能受體仍然敏感的患者盡量避免盲目大劑量應用腎上腺素帶來的副作用。

• 大劑量腎上腺素強烈激動β₁ 受體可以加大心肌做功，增加心肌耗氧量，產生惡性心律失常，減少心內膜下血供，以及復甦後容易產生心功能不全；

• 腎上腺素亦可以提高 Na-K-ATP 酶活性使骨骼肌產生過量乳酸，不利於預後。

腎上腺素，給葯間隔是多久?

早期有關腎上腺素動物實驗結果顯示，腎上腺素對心律、血壓及主動脈舒張壓的峰值作用時間為靜脈注射後的 1.5～2 min，通常 5～6 min 代謝衰竭，因此，選擇間隔 3～5 min 給葯，這一標準一直延用至今。

近年一項系統評價中，將腎上腺素平均給葯間隔定義為初始腎上腺素給葯時間和復甦終點之間的時間除以初次給葯後接受腎上腺素總劑量。與平均給葯間隔 4～5 分鐘相比，給葯間隔越長的患者出院存活率越高。這與台灣的一項小型單中心研究結果相一致，也同樣發現腎上腺素給葯間隔縮短與臨床不良結局有關。

2017 年 Hoyme DB 等通過分析 1630 例院內心臟驟停兒童，將平均給葯間隔分為 1～5 min，5～8 min 和 8～10 min 組。結果顯示，與 1～5 min 給葯間隔相比，5～8 min 和 8～10 min 給葯間隔組的出院存活率更高，分別為 1～5 min 給葯間隔組的 1.81 和 2.64 倍。

從臨床觀察結果來看，腎上腺素的給葯間隔既不能太早也不能太晚，但這也僅限於觀察性研究，證據級別還不夠充分。因此，指南還是基於當年的動物實驗結果，推薦每 3～5 min 給葯。

註：本文為學習筆記，供醫護人員學習交流使用，因資歷所限難免有不足之處，歡迎批評指正。

推薦閱讀

首發 | 呼吸時間 編輯 | 乾舒蕾
題圖 | shutterstock 投稿及合作 | [email protected]

參考資料：

1. Gough C J R, Nolan J P. The role of adrenaline in cardiopulmonary resuscitation. Critical Care, 2018, 22(1):139.

2. Hebert P, Weitzman B N, Stiell I G, et al. Epinephrine in cardiopulmonary resuscitation. Journal of Emergency Medicine, 1991, 9(6):487.

3.Paradis N A, Koscove E M. Epinephrine in cardiac arrest: A critical review. Annals of Emergency Medicine, 1990, 19(11):1288-1301.

4. 王道莊主編. 心肺復甦的發展爭論與展望. 人民衛生出版社，2007.