心原性休克診治，我國發布首個專家共識！｜指南共識

心原性休克（CS）是目前心臟病患者死亡的重要原因，但其臨床處理存在一些爭議。近日，由中華醫學會心血管病學分會心血管急重症學組牽頭編寫的《心原性休克診斷和治療中國專家共識（2018）》正式發表，全面闡述了心原性休克定義、診斷標準、發病率、預後、病因、臨床表現、藥物和機械輔助治療等內容。該共識成為我國第一份專門針對CS的系統性指導文件。

如何定義及診斷CS？

低血壓和組織低灌注是CS的兩大要素。

圖1 心原性休克的診斷流程圖

符合以下標準者，可診斷為CS：

1．臨床標準

（1）低血壓：血容量充足前提下，收縮壓<90 mmHg超過30 min；或平均動脈壓<65 mmHg超過30 min；或需要應用血管活性藥物和/或循環輔助裝置支持下收縮壓維持>90 mmHg。

（2）臟器灌注不足徵象（至少1項）：①排除其他原因的精神狀態改變，早期興奮，晚期抑製萎靡；②肢端皮膚濕冷、花斑；③少尿（尿量<400 ml/24 h或<17 ml/h），或無尿（尿量<100 ml/24 h）；④代謝性酸中毒，血漿乳酸濃度增高>2.0 mmol/L。

2．有創血流動力學監測的診斷標準

（必要時可實施）

（1）心輸出量嚴重降低：心指數≤2.2 L?min-1?m-2。

（2）心室充盈壓升高：肺毛細血管楔壓（PCWP）≥18 mmHg。

CS的主要病因有哪些？

急性冠狀動脈綜合征，尤其是STEMI，約佔整個CS病因的80%。急性心梗導致CS的原因包括：嚴重的急性泵功能衰竭（78.5%）、右心室心肌梗死導致低血容量、機械併發症和大量應用負性肌力藥物等。

表1 心原性休克的主要病因

如何觀察和監測不穩定CS患者？

表2 不穩定心原性休克患者臨床觀察和監測建議

CS如何治療？

時間是CS治療的關鍵，應該儘快明確病因，啟動治療，避免造成多臟器不可逆損害。

圖2 心原性休克急性期的治療流程

1．病因治療

不同病因誘發的CS，處理策略不盡相同。建議：

（1）儘快完善心電圖、血生化和超聲心動圖等檢查，以明確病因；

（2）對急性冠狀動脈綜合征所致CS，應該儘快啟動血運重建治療；

（3）對於急性冠狀動脈綜合征合併多支血管病變的CS患者，不建議常規同台完全血運重建；

（4）及時診斷，積極糾正導致CS的其他原因。

2．血管活性藥物的應用

擬交感活性正性肌力藥物和縮血管藥物是CS患者治療的基礎用藥。建議：

（1）儘快應用血管活性藥物（常用多巴胺和去甲腎上腺素）維持血流動力學穩定；

（2）如果收縮壓尚維持於80~90 mmHg，可考慮先加用正性肌力藥物，如多巴胺；

（3）如果已經出現嚴重低血壓（收縮壓<80 mmHg），需要在提高心排量的同時，進一步收縮血管提升血壓，可首選去甲腎上腺素，或多巴胺聯合應用去甲腎上腺素；

（4）較大劑量單葯無法維持血壓時，建議儘快聯合應用，注意監測藥物副作用。

表3 心原性休克時常用血管活性藥物的常用劑量、作用機制及血流動力學效果

3．經皮機械輔助治療

主要包括主動脈球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）和經皮左心室輔助裝置（LVAD）。建議：

（1）血流動力學不穩定CS患者應考慮儘快置入機械輔助裝置；

（2）無ECMO和LVAD條件，應儘快置入IABP，強調早期置入和使用足夠的時間；

（3）鑒於ECMO增加心輸出量優於IABP，有條件的醫院應考慮置入V-A模式ECMO，或與IABP合用；

（4）有條件的醫院可以考慮置入LVAD。

4．重要臟器功能支持治療

建議：

（1）維持血流動力學穩定，保證臟器有效灌注是改善臟器功能的根本；

（2）應該迅速啟動臟器功能支持治療，儘快糾正酸鹼失衡和電解質紊亂；

（3）呼吸支持是合併呼吸衰竭患者的基本治療措施，建議合理選擇機械通氣時機；

（4）對合併急性腎功能損傷患者，需儘早啟動床旁持續腎臟替代治療。

怎樣判斷CS患者的預後？

可採用IABP-SHOCK Ⅱ評分預測CS患者的30 d死亡率。根據評分結果分為低危（0~2分）、中危（3~4分）和高危（5~9分），30 d死亡率分別為28.0%、42.9%和77.3%。

表4 心原性休克IABP-SHOCK Ⅱ積分

核心專家組成員（按姓氏拚音排序）：

陳玉國，葛均波，郭金成，韓雅玲，黃日紅，聶紹平，向定成，徐立，薛凌，楊新春，張松，張宇輝

執筆：楊新春 徐立

文獻索引：中華醫學會心血管病學分會心血管急重症學組, 中華心血管病雜誌編輯委員會. 心原性休克診斷和治療中國專家共識（2018）. 中華心血管病雜誌, 2019, 47(4): 265-277.