【專家論壇】提高認識，增強信心，切實降低暴發性心肌炎病死率

暴發性心肌炎（fulminant myocarditis）是一種起病急驟、進展迅速的特殊類型心肌炎，通常由病毒感染引起，患者很快出現嚴重的血流動力學障礙，出現低血壓/心源性休克、心力衰竭（心衰）等，部分伴有致命性心律失常，並可合併呼吸和/或肝、腎衰竭，早期病死率極高。暴發性心肌炎可發生於各個年齡階段，但多發於青壯年，是青壯年猝死的重要原因，因此社會危害很大。然而長期以來，由於對暴發性心肌炎的發病機制缺乏足夠的認識和了解，國內外學界尚沒有統一、規範的指導性文獻，因此暴發性心肌炎的診治可謂是"政出各門"。由於缺乏權威的診斷標準，給暴發性心肌炎的流行病學調查帶來很大的障礙。同時因為在診斷和治療上的模糊認識，也導致暴發性心肌炎病死率居高不下。2017年9月《中華心血管病雜誌》發布的"成人暴發性心肌炎診斷與治療中國專家共識"，雖然還需要進一步完善，但其為暴發性心肌炎的臨床診治提供了規範性的指導性文獻，這也是我國學者第一次在國際上系統提出了本病的診斷和救治方案。以下將結合該專家共識，系統性分析暴發性心肌炎臨床特徵，並重點介紹以生命支持為依託的綜合救治方案在暴發性心肌炎臨床救治中的應用。

暴發性心肌炎的基礎研究進展

病毒感染、自身免疫病和藥物毒物均可以誘發暴發性心肌炎，其中病毒性感染最為常見，且難以預見。致病病毒種類廣泛，但由於檢測手段的局限性等原因，僅有10%~20%的急性心肌炎患者在心肌組織中檢測到病毒基因，主要包括科薩奇病毒、細小病毒、腺病毒和流行性感冒（流感）及副流感病毒等。近年來流感病毒尤其是高致病性流感病毒較常見。病毒直接毒害可導致心肌細胞的變性、壞死和功能失常。壞死的細胞裂解釋放出的病毒繼續感染其他心肌細胞及組織，導致大量炎症細胞浸潤。汪道文教授小組（未發表資料）的基礎研究發現，此時釋放出大量細胞因子形成炎症性"瀑布"造成二次損害，後者在本病的病理生理改變中具有更重要作用。感染趨化巨噬細胞、淋巴細胞等炎症細胞在心肌間質中浸潤，引起細胞毒性反應、抗原抗體反應，並釋放大量細胞因子和炎症介質導致心肌及全身器官組織損傷。因此，暴發性心肌炎是一種全身的炎症反應，可以侵犯全身多個臟器，但是以心肌損傷最為突出。心臟損傷嚴重並引起血流動力學障礙（心源性休克），是患者死亡的主要原因。

暴發性心肌炎的診斷

目前，暴發性心肌炎仍然沒有確診的"金標準"，它更多的是一種臨床診斷。如果患者在前驅的感染之後很快出現嚴重心衰、低血壓或心源性休克，需要應用正性肌力藥物、血管活性藥物或機械循環輔助治療時，可以診斷為暴發性心肌炎。對於任何前來就診的胸痛、胸悶患者，尤其是伴有病毒感染的前驅癥狀，以血流動力學紊亂或者惡性心律失常為主要表現的患者，應該重點考慮是否是暴發性心肌炎，而不能輕率地診斷為急性心肌梗死，從而貽誤最佳的治療時機。對於在第一時間接觸暴發性心肌炎的基層醫務工作者而言，如果非常了解暴發性心肌炎的臨床特徵，其實診斷暴發性心肌炎並不困難，關鍵是對其有診斷意識。雖然行心肌活檢或者心臟磁共振檢查可能有助於病情的診斷；但是，大部分患者在急性期由於血流動力學不穩定而難以耐受心肌活檢或者心臟磁共振檢查。因此在當前情況下，針對暴發性心肌炎患者進行上述檢查，存在很大的客觀困難。所以，詳細的病史採集和細緻的體格檢查對於暴發性心肌炎的診斷尤為重要。對疑診暴發性心肌炎的患者，要進行全面和細緻的臨床特徵評估。

牢記暴發性心肌炎的以下幾個臨床表現，對於診斷暴發性心肌炎很有幫助。

1．心臟功能嚴重受損：

患者在早期的病毒感染癥狀後數日不好轉，反而出現氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛、心悸等癥狀，部分患者因暈厥或心肺復甦後就診。

2．血流動力學紊亂：

血流動力學紊亂是暴發性心肌炎的重要特點，患者往往迅速發生急性左心衰或心源性休克，少數發生暈厥或猝死。心臟泵功能異常導致的心源性休克是其發生低血壓的主要原因。

3．病毒感染前驅癥狀：

以呼吸道或者消化道感染癥狀為主，在上述暴發性心肌炎的典型臨床表現之前可持續存在3~5 d，患者往往自我診斷為"感冒"或者"拉肚子"，而不會主動求醫。這一類型的"感冒"或者"拉肚子"，雖然缺乏診斷特異性，但是大部分患者有一個重要的臨床特點，那就是極度乏力、不思飲食，稍微活動則氣短、胸悶，這是早期診斷暴發性心肌炎的重要線索。

4．其他臟器受累表現：

暴發性心肌炎可引起多器官功能損害或衰竭，包括肺、肝、腎、凝血功能異常，因此導致患者全身情況急劇惡化。

暴發性心肌炎患者體征也多是繼發於其心臟功能嚴重受損，泵功能衰竭所導致的生命體征不穩定，包括血壓低、心率快、呼吸急促、心音低鈍、第三心音奔馬律，部分患者有發熱、意識障礙等。

在暴發性心肌炎的諸多檢查項目中，應重點強調心肌損傷標誌物[肌鈣蛋白I（TnI）]、心衰標誌物[B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）]和心臟超聲的檢查，因其具有特徵性的診斷價值。在所有的暴發性心肌炎患者中都可以檢測到心肌損傷標誌物TnI、肌酸激酶同工酶，同時心衰標誌物BNP或NT-proBNP水準顯著增高。上述指標在患者就診的過程中要動態監測，它們既是診斷指標，也是判斷患者預後和轉歸的重要依據。

心臟超聲檢查是診斷和評估暴發性心肌炎極為重要的工具。暴發性心肌炎患者多表現為瀰漫性室壁運動減低，典型病例可見"蠕動樣"心臟搏動，射血分數顯著降低，大部分心腔大小正常。但是，由於心臟各個部位炎症程度不同，患者的心臟超聲可表現為在瀰漫性心室壁運動低下的基礎之上局部心肌運動障礙更為顯著，而在超聲學上表現為節段性室壁運動障礙，酷似心肌梗死的心臟超聲表現，應該予以鑒別。

竇性心動過速是暴發性心肌炎的最常見心電圖表現，部分表現為短陣室性心動過速，束支傳導阻滯或房室傳導阻滯。值得警惕的是，部分患者心電圖表現酷似急性心肌梗死，呈現導聯選擇性或者非選擇性的ST段弓背向上型抬高。這也是造成誤診的主要原因之一，往往需要藉助冠狀動脈（冠脈）造影予以鑒別。

對於暴發性心肌炎患者是否應該行冠脈造影檢查，長期以來存在較大的爭議。雖然冠脈造影可能存在加重暴發性心肌炎病情的風險，但武漢同濟醫院心血管內科的資料顯示，急診冠脈造影並不增加病死率。行冠脈造影時要特別注意減少造影劑用量。對於和急性心肌梗死確實難以鑒別的患者，冠脈造影檢查應儘早進行，因為兩種疾病的後續治療方案區別甚大。

心臟磁共振檢查在暴發性心肌炎的診斷中越來越受到重視，對急性心肌炎陽性預測值達到90%以上；但是對於暴發性心肌炎患者，由於病情受限和檢查不便從而大大限制了其臨床應用。心肌活檢是確診暴發性心肌炎的客觀證據，從而受到歐美國家學者的提倡，但是對於暴發性心肌炎來說是否需要行心肌活檢應該辯證對待，因患者早期病情危重，一般難以耐受介入下心肌標本獲取。

暴發性心肌炎的救治

對於暴發性心肌炎的救治，我國的經驗是參照胸痛中心模式，對暴發性心肌炎患者開通綠色通道，同時建立專門的醫務人員救治小組，及時接診治療。對於各地區中心醫院，應該與基層醫院建立通暢、良好的轉診途徑，充分利用網路平台搭建轉診前的診斷和治療平台，將患者的診治陣線前移，有望提高救治存活率。暴發性心肌炎病情嚴重且複雜，因此不應寄希望於類似急診介入治療急性心肌梗死的那種"特效方法"。暴發性心肌炎的救治是按照"成人暴發性心肌炎診斷與治療中國專家共識"中提出的"以生命支持為依託的綜合救治方案"進行救治，即在提供心臟支持基礎之上的綜合治療，包括一般治療（如嚴格臥床休息、營養支持）和藥物治療，具體包括抗感染、抗病毒、大劑量糖皮質激素、丙種球蛋白（必要時加用血漿)、水溶性和脂溶性維生素和血液凈化、主動脈內球囊反搏（IABP）及其他對症支持治療[如臨時起搏器植入、呼吸機輔助呼吸和體外膜肺氧合（ECMO）等]，心臟功能無法恢復時可行心臟移植。暴發性心肌炎的管理應該精益求精，十分細緻，因此應該著重強調護理工作在暴發性心肌炎救治中的重要作用，團隊負責人應該定期對護理團隊進行專項培訓。

1．嚴密監測病情演變：

有條件的醫療部門，應將所有暴發性心肌炎患者收入心臟重症監護病房，24 h嚴密監測生命體征和出入液體量，動態檢測心肌損傷標誌物等各項實驗室指標。由於暴發性心肌炎病情變化迅速，最好做到每天一次至多次床邊心臟超聲檢查。

2．積極的對症支持治療：

絕對臥床休息，減少探視，減少情緒刺激與波動。細緻的液體管理對於暴發性心肌炎十分重要，應該量出為入，均勻分布，切忌液體快進快出。改善心肌能量代謝，補充水溶性和脂溶性維生素。適量使用質子泵抑製劑防止應激性潰瘍和消化道出血。

3．儘早給予生命支持治療：

生命支持治療是暴發性心肌炎"以生命支持為依託的綜合救治方案"的中心環節。暴發性心肌炎時心肌受到廣泛瀰漫性嚴重損傷，泵功能嚴重受損，加之肺淤血和肺部炎症損傷，難以維持全身血液和氧的供應。通過生命支持使心臟能夠充分休息，在系統治療情況下恢復心臟功能。生命支持治療包括循環支持、呼吸支持和腎臟替代3個方面。

（2）呼吸支持：所有暴發性心肌炎患者均應儘早給予呼吸支持治療。當患者有明顯的呼吸急促、呼吸困難時，即使血氧飽和度正常，也應考慮給予呼吸支持，以減輕患者負擔和心臟做功。可以選擇無創呼吸機輔助通氣或氣道插管、人工機械通氣。

（3）血液凈化治療：所有暴發性心肌炎患者均應儘早給予血液凈化治療。血液凈化治療的主要目的是持續過濾去除毒素和細胞因子，尤其是合併腎功能損傷的暴發性心肌炎患者，應早期積極使用。血液凈化治療還可以減輕心臟負荷，保證體內水、電解質及酸鹼平衡。血液凈化治療每天應該持續8~12 h或更長時間，起始時引血和終止時回血過程必須緩慢，以免誘發循環衰竭和心衰。

4．抗病毒治療：

所有暴發性心肌炎患者均應儘早給予聯合抗病毒治療。大部分患者血清學檢測並無病毒的病原學證據，但是病毒感染是大部分暴發性心肌炎起病的始動因素，因此，抗病毒治療應該在臨床診斷之後立即使用。目前比較常用的口服抗病毒藥是神經氨酸酶抑製劑奧司他韋（oseltamivir）、帕拉米韋（peramivir）等。常用的靜脈抗病毒藥物是阿昔洛韋（acyclovir）、更昔洛韋（ganciclovir）等。有研究表明，除了流感病毒釋放神經氨酸酶對人體造成損傷外，心肌組織也可釋放神經氨酸酶，所以用神經氨酸酶抑製劑是有益的，同濟醫院的經驗也證明了這一點。

5．免疫調節治療：

所有暴發性心肌炎患者均應儘早給予包括糖皮質激素和丙種球蛋白在內的免疫治療。

（1）糖皮質激素：糖皮質激素具有抑製免疫反應、抗炎、抗休克、抗多器官損傷等多種作用，可消除變態反應，抑製炎性水腫，減輕毒素和炎症因子對心肌的不良影響。可以選擇甲潑尼龍靜脈滴注，起始劑量為每天200~500 mg，連續使用3~5 d後視病情演變減量。

（2）免疫球蛋白：免疫球蛋白不但能中和病毒等致病原，而且還能結合於淋巴細胞Fc受體而增加調節T細胞，減少毒性T淋巴細胞，從而增加白細胞介素（IL）-10和一氧化氮水準，故具有抗病毒和抗炎症損傷的雙重作用。早期使用劑量推薦每天20~40 g，共使用2 d，此後每天10~20 g持續應用5~7 d。

6．休克的藥物治療：

為生命支持治療的輔助治療手段或過渡治療措施。暴發性心肌炎合併休克時，可在非常必要時短暫使用血管活性藥物，以作為IABP或ECMO的過渡性治療，但切不可長期使用，不然可加重組織缺氧和增加心臟負擔。使用多巴胺、阿拉明、去甲腎上腺素一類的藥物治療休克對於暴發性心肌炎患者而言可能是加重病情和促進死亡的重要因素。因此，除非必須，一般不建議使用或者盡量小劑量使用。

7．心律失常的治療：

針對不同心律失常並結合患者血流動力學狀況進行相應處理。部分患者會出現完全性房室傳導阻滯而導致心動過緩，可以置入心臟臨時起搏器，無條件時可用提高心率的藥物如異丙基腎上腺素或阿托品。對於頻發的室性心動過速（室速）患者，因影響血流動力學穩定應該予以電復律，不建議長期使用抗心律失常藥物，急性期發生室速、心室顫動患者，急性期及病情恢復後均不建議予以植入式心律復律除顫器（ICD）。

暴發性心肌炎早期病死率雖高，但患者一旦渡過急性危險期，長期預後則良好，長期生存率與普通人群接近。另外，患者多為平素身體健康、無器質性心臟病的青壯年，因此，一旦疑診本病，需高度重視，儘早識別，快速反應，多學科合作，全力救治，幫助患者渡過危險期。"以生命支持為依託的綜合救治方案"在臨床實踐了數年，是實踐經驗的總結。根據華中科技大學同濟醫院汪道文教授團隊的經驗，它能使暴發性心肌炎的死亡風險由50%以上降低至5%以下，而且遠期效果很好。"成人暴發性心肌炎診斷與治療中國專家共識"是數十位活躍在心臟重症救治領域專家的集體智慧，被證實可以顯著降低患者病死率，是具有我國特色的暴發性心肌炎診治專家共識，對於提高我國醫務人員對暴發性心肌炎的臨床診治水準具有重要的指導價值，而且也將為國際同行提供中國方案。