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SCC2019丨韓雅玲:解讀2018穩定性冠心病診治指南

穩定性冠心病(SCAD)是臨床常見的冠心病類型之一,其發病率是心肌梗死的2倍,但其診療仍存在一些誤區和不規範之處。2017年,中華醫學會心血管病學分會和中國醫師協會心血管內科醫師分會組織專家對2007版慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南進行了內容更新,新版穩定性冠心病診斷與治療指南於2018年正式發布。4月12日下午,在第21屆中國南方國際心血管病學術會議(SCC2019)上,北部戰區總醫院韓雅玲院士對該新版指南的更新要點進行了詳細解讀。

韓雅玲院士在大會作報告

一. 指南更新背景及撰寫過程

與急性冠脈綜合征(ACS)相比,SCAD進展較慢,病情平穩,但對它的診療並未得到足夠重視,仍存在一些誤區,例如認為SCAD的管理和治療已經成熟,二級預防即A、B、C、D、E,血運重建即按照PCI指南中SCAD血運重建策略執行即可。然而,現實的情況卻是SCAD誤診、漏診率高,患者生活質量較低,藥物治療不充分,二級預防措施應用不足,導致相當多的患者轉為ACS,而且血運重建治療策略不夠規範,患者獲益不明顯,且醫療費用增加。

SCAD診斷及治療滯後的原因包括以下方面:既往SCAD定義不明確,診斷流程不統一,臨床醫生對SCAD的評估手段不熟悉,治療方法不夠規範等,而我國上一版關於SACD的指南發表於2007年,已超過11年無相關指南發布,亟待新指南出版以指導臨床實踐。

中國SACD診斷與治療指南更新自2017年7月啟動,經過兩次面審、兩次函審,歷時10個月,終於完稿,於2018年9月發表於《中華心血管病雜誌》。新版指南凝聚了眾多專家的智慧,參與撰寫專家共83人,前版指南的主持專家高潤霖院士給予了很多指導和幫助。

二. 新指南中SACD定義

新指南中所指的SCAD包括三種情況,即慢性穩定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和ACS後穩定的病程階段。以上三種情況有共同的發病機制和病理生理基礎(心外膜冠狀動脈粥樣硬化造成的固定狹窄),臨床癥狀穩定或無癥狀,在缺血治療上有共同之處。不過,新指南所指的穩定性冠心病不包括冠脈痙攣引起心絞痛和微循環障礙引起心絞痛的情形。

三. SACD診斷

解讀1:PTP用於診斷SCAD

新版指南首次對有胸痛癥狀的患者推薦使用臨床驗前概率(PTP)。根據性別、年齡(6段)、胸痛情況(3個等級)這三個簡單參數,綜合推斷SCAD的PTP,評估罹患SCAD的臨床可能性,如下圖所示。冠心病的高概率因素為男性、高齡和典型心絞痛。

圖中淺藍色區域:PTP<15%(低概率);深藍色區域:15%≤PTP≤65%(中低概率);淺棕色區域:66%≤PTP≤85%(中高概率);深棕色區域:PTP>85%(高概率)。

  • PTP<15%(低概率):基本可除外心絞痛。

  • 15%≤PTP≤65%(中低概率):建議先行運動負荷心電圖作為初步檢查;若診療條件允許,可行無創性影像學檢查(核素、磁共振、超聲),優先選擇後者。

  • 66%≤PTP≤85%(中高概率):建議先行無創性影像學檢查以確診SCAD。

  • PTP>85%(高概率):可確診SCAD;對癥狀明顯者或冠狀動脈病變解剖呈高風險者,應啟動藥物治療或有創性檢查及治療。

解讀2:強調運動負荷試驗用於SCAD診斷

指南推薦的檢查方法包括心電圖、胸部X線、超聲心動圖、運動負荷心電圖、運動或藥物負荷影像(包括負荷超聲心動圖和核素心肌負荷顯像)、冠狀動脈CTA。

  • 對有心絞痛癥狀及中低PTP(15%~65%)的疑診SCAD患者,暫不服用抗缺血藥物,建議首先行運動負荷心電圖以明確診斷,除非患者不具備完成運動試驗的能力,或心電圖改變難以評估(如左右束支傳導阻滯、預激綜合征或心臟起搏器植入術後)(I,B)。

  • 對PTP為66%~85%或LVEF<50%的無典型癥狀患者,為確診SCAD,建議首先行負荷影像學檢查(I,B)。

  • 對靜息心電圖異常、可能影響正常解讀負荷心電圖波形改變的患者,建議行負荷影像學檢查(I,B)。

  • 只要條件允許,建議行運動負荷試驗,而非藥物負荷試驗(I,C)。

解讀3:冠狀動脈CTA的推薦級別低於負荷試驗

若冠狀動脈CTA未見狹窄病變,一般可不進行有創性檢查。

  • 冠狀動脈CTA的陰性預測價值較高。對於存在中低度PTP(15%~65%)、預期成像質量較好的疑診SCAD患者,應考慮採用冠脈CTA檢查來替代負荷影像學檢查,以排除SCAD(IIa,C)。

  • 對於存在中低度PTP、尤其是運動負荷心電圖或負荷影像學檢查結果不確定或禁忌的疑診SCAD患者,若預期成像質量較高,為避免不必要的冠脈造影,應考慮行冠脈CTA檢查(IIa,C)。

不過,隨著PTP增加,尤其隨年齡增高、冠脈鈣化越明顯,可能高估狹窄程度;不推薦作為無臨床徵象、疑似冠心病患者的推薦。

四. SACD危險評估

1. SCAD危險分層

危險分層方法包括臨床情況、左室功能、負荷試驗和CTA等,部分選擇性患者依據冠脈造影。新版指南根據年死亡率為危險分層提供了統一的標準:低風險是指年死亡率<1%,中等風險指年死亡率1%~3%,高風險指年死亡率>3%。

2. SCAD長期動態評估

新指南強調對SCAD患者進行長期動態評估。對首次評估為低危,但其危險程度可能發生了變化的患者,建議定期再次評估,以便準確掌握其病情變化,目的是早期發現轉變為ACS及心功能變化等情況,以早期乾預。

  • 制定SCAD治療方案後的第一年,建議每4~6個月隨訪一次,之後隨訪間期延長至1年(I,C)。

  • 建議每年行靜息心電圖檢查至少一次,如心絞痛狀態發生改變,或患者癥狀提示心律失常,或變更治療藥物可能影響心電傳導,則建議加做心電圖(I,C)。

  • 已排除不穩定冠心病的患者,如出現新發癥狀,建議行運動負荷心電圖或負荷影像學檢查(I,C)。

  • 除非臨床表現有變化,否則運動負荷心電圖至少間隔2年考慮重複檢查(IIb,C)。

五. SCAD治療

對於SCAD的治療,建議根據臨床癥狀學(特別是心絞痛嚴重程度)、PTP及必要的無創性檢查方法對預後的評價來進行診療決策,強調藥物治療,如下圖所示。

1. 優化藥物治療是SCAD治療的基石

SCAD患者接受藥物治療有兩個目的,即緩解癥狀及預防心血管事件。緩解癥狀、改善缺血的藥物有β受體阻滯劑、CCB、硝酸酯類及其他,如尼可地爾、伊伐布雷定、曲美他嗪。改善預後的藥物有包括阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛在內的抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI或ARB、調脂藥物(他汀為主,單葯不能達標者加用依折麥布)。

2. SCAD血運重建策略

以下SCAD患者建議採用血運重建治療:左主乾直徑狹窄>50%(I,A);前降支近段直徑狹窄>70%(I,A);二支或三支冠狀動脈直徑狹窄>70%,且左室功能受損(LVEF<40%)(I,A);大面積缺血(缺血面積>左室10%)(I,B);單支通暢冠狀動脈直徑狹窄>50%(I,C);任一冠狀動脈直徑狹窄>70%,表現為活動誘發的心絞痛或等同癥狀,並對藥物治療反應欠佳(I,A)。

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