SCC2019丨孫志軍：心源性休克的監測及治療

4月12日下午，在第21屆中國南方國際心血管病學術會議（SCC2019）上，中國醫科大學附屬盛京醫院孫志軍教授從心源性休克的定義及診斷標準、臨床表現、管理及監測、藥物及器械治療四個方面，向廣大參會者分享了心源性休克的監測及治療。

孫志軍教授在大會作報告

一、定義及診斷標準

心源性休克（CS）是指心臟原因引起的心輸出量顯著下降，導致組織低灌注，從而發生臨床和生化改變的一種狀態。心肌梗死相關的左心室功能障礙是心源性休克的主要病因，儘管心梗後再灌注治療率提高，但心梗相關的心源性休克院內死亡率仍高達27%~51%。不同臨床試驗和指南中CS的診斷標準如下。

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二、臨床表現

根據血容量狀態和外周循環將CS分為四種類型，其中2/3的心梗所致CS是「濕冷」型。

a. 「濕冷」型是CS最常見的表現，約佔心肌梗死相關CS的2/3。

b. 「乾冷」型是對利尿劑尚有反應的慢性心衰亞急性失代償期患者的常見癥狀，但28%急性心梗相關CS也表現為「乾冷」型。與「濕冷」型CS相比，「乾冷型」CS患者通常肺毛細血管楔壓（PCWP）較低，且既往常無心梗史或慢性腎臟疾病史。

c. 「暖濕」型可見於心肌梗死後全身炎症反應綜合征和血管舒張反應後，此型CS患者的體循環血管阻力較低，膿毒血症和死亡的風險較高。

d. 血壓正常型CS患者儘管收縮壓≥90 mmHg，但存在外周灌注不足的表現，與血壓降低型CS相比，體循環血管阻力顯著升高。

e. 右心室梗死型CS佔心梗相關CS的5.3%，其具有較高的中心靜脈壓。

三、管理及監測

圖3. CS管理流程

無創監測包括心電、脈搏血氧、呼吸頻率監測；有創監測包括動脈壓、中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度、肺動脈導管監測等；實驗室檢查包括血常規、肝腎功、動脈血氣、乳酸、心肌標誌物等。

四、藥物及器械治療

1. 藥物治療

CS的主要治療藥物包括升壓葯和正性肌力藥物。2017年Rui等開展的薈萃分析顯示，與多巴胺組相比，去甲腎上腺素治療組的死亡率及心律失常事件風險較低。

正性肌力藥物包括多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦及米力農。相關研究顯示，左西孟旦可改善血流動力學參數和心功能，但在降低死亡率方面並無明顯優勢。

2. 器械治療

治療CS的常用機械輔助裝置包括主動脈內球囊反搏（IABP）、Impella、TandemHeart、體外膜肺氧合（ECMO）。

指南對IABP應用的推薦如下圖所示。2017年ESC相關指南指出，不推薦常規使用IABP，但對於機械併發症引起CS的患者，應考慮使用IABP。

圖4

TandemHeart可減輕左室負荷，降低室壁張力，減少心肌氧耗，維持動脈血壓，保證外周器官灌注。

2013年發表的一項單中心回顧性研究顯示，Impella可減少急性腎功能損傷，但並未報導全因死亡及心血管不良事件的發生情況。

2016年發表的觀察性研究表明，ECMO可能降低行PCI的CS患者的死亡率，但是納入的患者人數較少。

2016年ESC急慢性心衰診斷治療指南指出，不推薦CS患者常規應用IABP，對於難治性CS患者，或許可以短期使用機械循環輔助裝置。