「內科康復」急性腦血管病的早期康復，教你幾招！

腦血管病（CVD）是老年人常見多發病之一。在我國年發病率為217/10萬，與日本相近，高於西方。腦血管病的病死率較高，在我國城市中常佔死因的第一、二位，其患病率則為719/10萬。按人口粗算，我國患腦血管病的病人總數將達600~700萬。

腦血管病後常可有肢體癱瘓、言語、記憶、思維等一系列障礙，有時還會有精神、行為異常。如治療、康復不當遺留半身不遂、言語不利等，其致殘率極高。我國大約有3/4的存活者可留有殘疾。

一、腦血管病後肢體運動恢復的分期

CVD後的運動恢復，Brunnstrom將它分為六個過程，簡單的說是：

第一期鬆弛性癱瘓，無活動；

第二期在共同形式下的活動，出現痙攣；

第三期主動運動的出現僅見於肢體共同運動形式時，痙攣增強；

第四期在共同形式活動外，出現隨意運動，痙攣減輕；

第五期能出現對個別或單獨活動的控制；

第六期恢復致接近正常活動控制。

大多數病人可按上述形式恢復但許多病人可因不同原因，如「誤用」治療、病變大小、部位、年齡、康復開始時間、由誰康復和病人精神狀態等使康復在某一時期不再延續好轉。所見到的癱瘓上肢屈曲，下肢強直，劃圈步行的病人，就可能仍處於第三期和第四期間的病人。一般說第一期持續時間7~10天，不超過二周。第二、第三期時間由二周到一個月末。所謂早期康復應隻包括床上這個階段，即病後二周內的康復。

二、CVD後肢體癱瘓的性質

癱瘓可分為上運動和下運動神經元性二種。CVD病人的癱瘓是屬於上運動神經元性的。此時腦部發生病變產生抑製，病變以下的腦乾、脊髓則處於抑製釋放階段。癱瘓肢體運動功能的恢復開始只是被釋放的腦乾和脊髓的活動，如姿勢反射、聯合反應和共同運動等。它們都是原始性的、低級的活動，仍屬於病態模式。只有大腦功能恢復，肢體的運動才可恢復正常。對這種病態模式的活動，我們應該盡量減少它的出現和減少其嚴重變。從臨床意義上說還應該利用它來促進康復。

1、聯合反應

表現是患肢無隨意運動時，由於健肢的運動引起患肢的肌肉收縮。這是一種發自於脊髓的隨意的異常運動，在癱瘓恢復的早期出現。在上肢呈現為對稱性；下肢內收、外展為對稱性，屈伸為相反的。它可用於誘發患肢的活動。

2、共同運動

由意志引起的但只能按一定模式的運動稱之共同運動。其組成部分為隨意，部分為不隨意運動，是由脊髓控制的原始雲運動。在癱瘓恢復的中期出現，是一種病態運動模式。此時要注意不要強化這種模式，不然對功能的恢復是不利的。

3、姿勢反射

體位改變引起的四肢屈肌、伸肌張力按一定模式改變稱姿勢反射。為腦乾、脊髓所控制，是中樞性癱瘓時的特徵性變化。在癱瘓的早期出現，隨著病情好轉，姿勢反射逐漸減弱，但很少完全消失。

1. 緊張性頸反射

（1）非對稱性緊張性頸反射

頸部轉向：面向側上下肢伸肌優勢，對側屈肌優勢。故CVD病人臥位時頭多偏向患肢側。

（2）對稱性緊張性頸反射

頸前屈：上肢屈肌優勢，下肢伸肌優勢。

頸後伸：上肢伸肌優勢，下肢屈肌優勢。

故CVD病人不宜多採取臥位與頸屈位。

2. 緊張性迷路反射（TLR）— 延髓

仰臥位：上下肢伸肌優勢。俯臥位：上下肢屈肌優勢。

3. 緊張性腰反射— 脊髓

當上半身向右扭轉時：

右側：上肢屈肌優勢；

左側：上肢伸肌優勢；

故CVD病人臥位時上半身應扭向健側。

4. 其他

側臥位：上側上下肢屈肌優勢，下側上下肢伸肌優勢；站立位：上側屈肌優勢，下側伸肌優勢。

上述反射雖說都是病理性，但也可以加以利用，如在卒中早期擺放良肢位時就可參考（已如上述），用以預防痙攣的發生。卒中偏癱如恢復不好，後期常呈Wernnicke—Mann姿勢，而在急性早期最忌仰臥位，如頸再前屈就強化了上肢屈肌，下肢伸肌優勢的病態模式。最好肢位應該是健側在下的側臥位。當然為了預防墜積性肺炎或壓瘡定時翻身還是需要的。

三、早期康復的目的

急性腦血管病患者為腦出血3天內死亡佔多數，以後則多死於併發症。故發病後除及時有效的藥物或手術治療外，還要儘早開展康復治療。

早期康復是指發病後的2周內，但什麼時候開始，有學者主張只要病人神志清楚，生命體征平穩，神經體征48小時不再進展後即可進行。即在不影響病人的搶救措施，康復幾乎與藥物治療等同步進行。 其目的在於：

1、防止併發症

如墜積性肺炎、壓瘡與下肢伸靜脈血栓等。

2、防止廢用綜合征產生

急性腦血管病患者由於製動，一般3周後即可有肌肉萎縮、關節攣縮和變形、骨骼脫鈣與疏鬆、血壓降低，年邁患者就此臥床不起，心血管功能和精神意志衰退等情況出現。它不僅加重了病情，而且給以後康復帶來困難，要糾正這些由癱瘓引起的繼發性障礙，有時比康復癱瘓時間要長和困難。

3、防止肢體痙攣產生

適當的肌肉張力是維持正常活動所必須，過低或過高（痙攣）的肌張力均會影響肢體的正常活動，共同運動及聯合反應，其最後結果就是上肢以屈肌佔優勢，下肢以伸肌佔優勢的痙攣姿態（即Wernnicke—Mann姿態），嚴重影響上下肢功能。故在這種痙攣姿態未產生前就應採取康復治療，預防或減輕其發生。

要通過對頭部、健側肢體的施加抵抗運動，誘發聯合反應，維持關節活動度訓練，利用支具保持手的對掌狀態，儘可能使用患側手，使康復刺激能輸入中樞，反饋地提高運動功能。

四、早期康復的方法

現介紹腦血管病早期康復的一些規範方法。它應用於患者病後至2周內的早期即病後臥床致立位，即由被動運動致輔助自身運動階段的康復。

1、要合理選用床墊

床太硬易發生壓瘡，太軟，身體下陷，變換體位不易，下限臀部且易發生股關節屈曲攣縮。

2、體位改變

應2~3小時定時翻身，側臥或半側臥，多臥向健側。防止患側上肢及肩關節牽拉受壓損傷。

3、保持良好肢位

可預防關節攣縮。

1） 仰臥位：

頭正或向患側，患側上肢肩胛帶盡量向前伸出，預防肩關節半脫位，肩關節外展、外旋；在上臂與軀乾間放一浴巾卷，防止肩關節內收、內旋；肘關節為防止上肢屈肌緊張，應保持伸展位；患肢下墊軟枕，其高度略高過於心臟位，以防止水腫；腕關節略背屈，手臥毛巾卷，掌心向上，以防止手指屈曲；患側下肢、臀部亦應墊以軟枕，使骨盤與髖前挺；大腿稍向內壓緊或內旋，整個下肢外側以軟枕或沙袋墊壓，使患側下肢維持在中立位或稍內旋位，防止日後因股內收肌群乏力的劃圈步態；膝關節下墊以軟枕使稍屈起，踝關節使呈90゜，不使下垂與內翻；這是防止形成Wernnicke—Mann姿態而設計的一套抗痙攣方法。

2） 側臥位：

應鼓勵患者每日側臥一定時間，以防止由仰臥帶來的伸肌緊張，患側與健側臥位應交替進行，健側位為主；患側在上時，保持肘關節伸展，腕關節背屈，諸指展開或臥一毛巾卷，髖、膝關節屈曲；踝關節盡量背屈，健側肢體則自然放置；患側在下時，將患肩拉出，避免受壓和後縮，患肩前伸，肘伸直，前臂旋後，手指伸開，膝微屈，踝關節盡量保持90゜；為避免受健腿壓迫，健患腿間應放置軟枕。

4、被動活動

從發病當日起，患者不能在床上主動活動者應做肢體關節的被動活動，每日2次，活動的肢體應放鬆，使關節活動充分；應先由大關節開始，後順序到小關節，多做肩外展、外旋、前臂旋後、踝關節背屈及指關節的伸展活動；要謹防肩關節因活動過度而受損，肩關節外展、屈曲不得超過90゜，是正常活動範圍的50%，若病人出現痛楚表情時即停止活動，每次每個關節至少重復活動5~7次。

5、坐位訓練

坐位訓練在腦血管病後5日即可進行，先取30゜~40゜位，每2~3天增加10゜，每天持續5~10分鐘，達到能維持90゜，持續30分鐘後就可訓練坐位耐力，輕型病人可以免去耐力訓練；訓練前後注意觀察病人反應，側脈搏，必要時觀察血壓，防止意外；訓練半坐位時宜同時保護不因上肢軟癱而發生肩關節半脫位，將患肢前臂以三角巾吊於頸部；坐位時，雙上肢置於平台或床前移動餐桌上，以後再進入坐位平衡訓練，即在坐穩後由兩側或前後交替推動患者，訓練調整平衡，不使倒下，此時即具有軀乾平衡能力。

6、床上動作訓練

與坐位訓練同時應作床上活動訓練。

1）翻身

患者平臥屈肘，用健手托臥住患肘，將健腿插入患腿下方，在軀乾旋轉同時，用健腿抬動患腿即可轉向患側，如患側上肢尚能伸肘時，則由健側手與患手對掌相臥，健側拇指應在患側拇指之下，以便能托舉起兩上臂，屈膝（可由他人幫助），先將上舉的雙手擺向健側，再反擺向患側，乘擺動慣性，就可翻向患側。

2）移動

平臥，先將健足插向患足下方，用健足勾住患足向健足側移動，後用健足和肩支住臀部將下半身移向健側，後再將頭順移致健側。

3）搭橋運動訓練

兩下肢屈膝，如不能立住，可由工作人員或家屬一手扶持，使兩膝屈起併攏，兩腳心朝床面而立，另一手扶定臀部，以後囑患者抬起臀部，如此形成橋形，可反覆進行；如下肢已有力支持，尚可訓練單腿搭橋運動，此動作有利於置入便盆，它壓迫肩部使肩向前，上臂外旋，可對抗肩減退縮與上臂內旋，並可減輕下肢肌緊張與痙攣。

4）軀乾活動訓練

兩下肢屈曲成90゜，膝部併攏，足底平立於床面，然後輕柔有節奏地左右擺動，當向左擺時，患者頭、肩朝向右，向右擺時，頭、肩朝向左；另一方法為患者取側臥位，患側在上，工作人員一手扶持患肩，另一手扶持患側髖部向相反方向輕柔，節奏地推動，使患者肩部與骨盆部向相反方向運動；此種髖、肩反向運動有利於減輕軀乾的肌肉痙攣。

5）起坐訓練

由仰臥位起坐可分四步驟，將健側腿伸置於患腿下方，患腿帶致床側，病人轉致側臥位並以健側前臂支撐軀乾，將頭抬起致直立位，用健側上肢推動支撐使軀乾直立，坐於床邊。

在患者順利完成上述康復進程並取得成效後，就可進入恢復期的功能康復訓練。如言語功能、認知功能、ADL能力等的康復訓練。還有站立、轉移、行走等的訓練。訓練不可間斷，使患者能早日康復，回歸家庭和社會。

五、腦血管病的康復治療原則

1、康復治療組

以康復醫師為中心有康復治療師、康復護士等組成。通過協作方式共同制定康復治療計劃，並組織實施。

2、良好的環境

患難與共者的病房治療與訓練聲所家庭和社區都有就做到寬敞明亮同、舒適，適宜的環境有利於患難與共者的康復治療和功能恢復。

3、早期康復乾預

在患者病情穩宣揚前提下，應儘早開展康復治療。可根據患者的全身情況，選擇相應的治療方法和治療強度，可以採用床上治療、床邊活動、室內活動和室外活動等方式。早期康復有助於減輕本病患者的殘疾程度，提高其生活品質。

4、綜合康復治療

綜合地運用有關的康復治療有助於提高臨床的治療效果，縮短平均住院日。

5、防治併發症

積極預防和治療與腦血管病有關的併發症（如肩痛、肩手綜合症、褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染、下肢深靜泳血栓形成等），有利於患者的功能訓練和功能恢復。

6、社區康復

開展多種形式的社區康復治療與活動可以豐富患者的社區生活內容，促進重症患者功能的改善，進一步提高患者的生活品質。

六、康復治療方法

有關腦血管病的康復治療方法很多，主要有物理治療、作業治療、言語治療、心理治療、康復醫學工程和社區康復以及傳統療法。

1、物理治療（PT）

目前常用於腦血管病康復的PT主要有電療法和運動療法，其中前者常用的有肌電生物反饋和功能性電刺激，後者包括Rood方法、Bobath方法、Brunnstrom方法、PNF和MRP等。

1）肌電生物反饋（EMGBF）

EMGBF是將肌電信戌經過放大、濾波、雙向整流和積分，用積分電壓驅動顯示器，可以直接觀察到肌緊張或松馳的水準。通過反饋的視、聽信號，患者可有意識地收縮或放鬆肌肉從而改善其運動控制能力，達到運動功能恢復的目的。

2）功能性電刺激（FES）

FES主要是應用某種參數的電刺激作用於喪失功能或功能異常的器官或肢體產生即時效應來代替或矯正該器官司或肢體的功能。應用FES時，電流刺激運動神經可直接引起其所支配肌肉的收縮乏為離心性FES：在運動神經演戲刺激的同時，感覺神經也受到刺激，形成的神經衝動向上傳至脊髓，經反射機帛可間接影響肌肉收縮乏為向心性FES。向心性神經衝動和抑製拮抗肌的活動。FES的持久效應是由於在脊髓節段和脊髓以上水準的多級神經元之間聯絡網的功能性重組，它是一種重新建立功能的過程，可用於偏癱患者的上肢和下肢，以恢復踝背屈和腕背伸的功能。

3）Rood方法

促進法：適用於偏癱的馳緩期或肌肉收縮力弱等情況在相應肌群表面的皮膚上，用軟毛刷快速擦、冰刺激和輕敲，可以刺激不同閾值的感覺神經，引起有關肌肉的收縮活動快速牽伸肌肉在關節ROM伸到最大範圍時再快速牽伸一次，在肌腹或肌腱上加壓或輕叩或推拿，以及肢體關節加壓（如患肢負重）可以刺激本體感受器，產生促進或易化效應，即鄰近關節的肌肉收縮活動。

抑製法：適用於偏癱的痙攣期，在相應肌群表面的皮膚上給予溫熱刺激（30 -35度），持續、緩慢牽伸痙攣或肌張力高的肌肉，緩慢地體位轉換（從仰臥或俯臥到側臥位）。

4）Bobath方法

這是目前治療腦血管病常用的運動療法之一。該方法是通過反射性抑製模式（如控制關鍵點正確的體位、患肢負重等）來抑製異常的肌張力，然後再進行正常的運動功能訓練，以重新獲得對運動的控制能力。

5）Brunnstrom方法

利用聯合反應：健側上肢屈曲（伸展）抗阻可引起患側上肢的屈曲（伸展），健側下肢內收/內旋（外展/外旋）：患側上肢屈時，其同側下肢可表現為屈曲，患側下肢伸展時，其同側上肢可表現為伸展；健側下肢屈曲時，可引起患側下肢的伸展，健側下肢伸展時，可引起患側下肢的屈曲。

利用共同運動：頸向患側側屈或在斜方肌上叩擊可引起肩胛骨的抬高（即聳肩動作），從而誘發該側上肢的屈肌共同運動（包括肩胛骨上提、肩關節外展與內旋、肘關節屈曲、前臂旋前、腕指關節屈曲與內收）：取仰臥位，頭轉向患側，軀乾轉向健側，在患側肱三頭肌上啊擊，將患側肘部伸展，可誘發該側上肢的伸肌共同運動（包括肩胛骨前伸、肩關節內收與外旋、肘關節伸展前臂旋後、腕關節稍伸展、手指關節屈曲與內收），將建立的共同運動經過正確引導用於功能活動。

促進選擇性隨意運動：利用本體刺激和相應的皮膚刷擦與叩擊，有助於從上肢屈曲共同運動或下肢伸肌共同運動中分離出來，進行主動的選擇性運動。

6）神經肌肉本體促進法（PNF）

是利用牽伸、關節壓縮、施加阻力等本體感覺刺激，以對角螺旋形組合運動模式促進運動功能恢復。

7）運動再學習方法（MRP）

MRP是由澳大利亞Carr和Shepherd（1987）提出的，主要用於中樞神經系統疾患病人的運動功能恢復訓練，強調病人應主動參與，通過重新學習和反覆訓練，恢復其運動功能和日常生活活動能力。

2、作業治療（OT）

根據患者的需要（包括日常生活、家庭生活和社會生活），將經過選擇的、有目的的作業活動用於腦血管病患者的功能訓練。作業活動包括以下幾個方面的技能和素質：

１）運動技能與素質：包括肌力與耐力、肌張力各種運動的協調性。

２）感覺功能：有視聽覺、觸覺與實體覺、本體感覺與平衡功能。

３）認知功能：包括記憶力注意力、語言交流能力、解決問題與組織能力。

４）心理素質：包括主動性與靈活性、觀實感、自製力與自尊心。

５）社交能力：包括與別人來往、適應集體生活與活動。

在制定治療目標和治療計劃前，應對腦血管病患者進行較全面的評定（包括軀體功能、ADL能力、認知功能等），找出患者存在的問題，並了解其生活環境、受教育程度、業餘愛好、在家庭和社會中角色。在OT的計劃中，應造反適當的治療方法和治療量，才能達到近期和遠期的治療目標。在OT活動中，要注意病人的安全尤其是老年病人和感覺障礙者。

3、言語治療（ST）

用於腦血管病康復主要是針對失語症的治療，以提高患者的語言理解和表達能力恢復其交流功能，為重返社會創造條件。國內外的文獻報導，ST可以明顯改善失語症患者的語言功能。治療開始越早，效果越好。通過言語功能評定，弄清失語的類型和程度，循序漸進，綜合運用有關的治療方法，注重聽理解和口語表達訓練。

常用的ST方法有：

刺激促進法：通過刺激激起病人的相應反應，促進對語言理解和表達功能的改善和恢復。

交流效果促進法：採用接近實際的交流方式，使資訊在治療師和病人這間雙向傳遞，這樣可盡量調動患者的殘存能力，使其獲得衫的交流技能。

4、心理治療（PST）

通過言行，或結合其他特殊的手段（如音樂、生物反饋等）來糾正病人異常行為（如情緒障礙、不正確的認識活動）的治療方法。心理治療的目的是使病人充分發揮其主觀能動性，積極參加有關的治療活動，以獲得更好的治療效果。

5、中醫傳統療法

腦血管病屬於中醫的中風，臨床上又稱半身不遂其原因多由臟腑氣血不和，陰陽平衡失調，又因七情太過等誘發，導致肝風內動，氣血痰互結，阻於清竅，橫竄經絡而成。常用方法有：中藥治療--以補陽還五湯為主進行加減。針灸治療--體針取穴為上肢的肩與髃、曲池、手三裡、外關、合谷、八邪。下肢的環跳、風市、陽陵泉、足三裡、懸鐘、太沖等。另外可以配合眼針，頭針療法。

6、社區康復（CBR）

它是指在社區的層次上採取的康復措施，利用和依靠社區的力量，對殘疾人進行以家庭為基地，或以鄉、鎮（街道）為基地的功能訓練和其他簡易康復治療，改善其生活處理能力和勞動能力，使其逐步適應家庭生活和社會生活。腦血管病患者的功能恢復是一個比較長期的過程，以醫院為基地的康復只能為少部分患者解決一些複雜的困難的殘疾問題，多數患者必須在社區進行功能訓練。因此，患者本人及其家屬的參與是CBR的重要內容，對促進患者的功能恢復有積極的作用。