服用阿司匹林和氯吡格雷：如何預防胃腸道出血？

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它們是良藥，也是毒藥，懸在患者頭頂的「雙刃劍」！

作者丨朱海杭

來源丨航海消化

為什麼要口服阿司匹林和氯吡格雷？

人到中年，特別是「三高」人群，醫生建議服用小劑量阿司匹林通過抗血小板作用，能預防心腦血管和外周動脈病血栓形成，阻止心絞痛、心梗、中風等的發生。

在診斷急性冠脈綜合征（ASC）和經皮冠脈介入治療（PCI）、植入藥物洗脫支架（DES）術後的冠心病人，除阿司匹林外還要聯用氯吡格雷來預防血栓再形成，俗稱為「雙抗」（DAPT）治療。「雙抗」治療1000例至少可減少心血管事件20例。

然而，「雙抗」治療是個雙刃劍，也可造成胃腸糜爛、潰瘍和出血，甚至是大出血。

服藥後胃腸道損傷和出血的表現有哪些？

（1）當出現腹部不適、腹痛、反酸、嘈雜、大便習慣改變時，說明有了胃腸損傷癥狀；

（2）當感到乏力、頭昏時，查出有貧血、大便隱血試驗陽性時，說明已有小量胃腸道出血；

（3）當大便呈柏油樣時，說明已經有小到中等量胃出血；

（4）當解柏油樣便同時嘔血伴有頭昏、心悸時，說明已是中等至大量出血；

（5）當嘔血同時解暗紅色便，伴有冷汗、少尿、黑蒙時，說明胃內大出血。

為什麼服用阿司匹林和氯吡格雷後

會造成胃腸道出血？

阿司匹林是可脂溶性有機酸，可直接滲透胃黏膜造成損傷或間接通過抑製攝護腺素的產生。氯吡格雷可阻礙釋放血小板血管內皮生長因子，兩者致胃腸黏膜失去保護和修復作用。因此，兩者合用抗血小板凝聚作用亦最強，同時造成胃腸出血的可能性亦增大。

胃腸黏膜損傷後出現糜爛、潰瘍，侵襲黏膜下血管導致出血，侵襲到毛細血管導致小量出血，侵襲小靜脈時中等量出血，侵襲小動脈時可導致大量出血，並可能危及生命。

「雙抗」藥物劑量越大，出血可能越大，多數發生在服藥後3個月內，但出血的可能性有時難以預見，個體間存在很大差異，可能與個體基因改變相關。

哪些患者「雙抗」時易發生出血？

（1）年齡大於65歲慎用，大於80歲不用；

（2）原有或現有胃十二腸潰爛史或有家族史者；

（3）現有糜爛性胃炎、潰瘍性結腸炎等活動性炎症者；

（4）現有幽門螺桿菌感染者未予以根治者；

（5）曾有服阿司匹林或其它止痛藥有出血史者；

（6）同時服用止痛藥、強的松等；

（7）伴有有嚴重肝病、腎病和血液病史；

（8）伴有上消化道梗阻和胃排空不暢病史者；

（9）生活無規律、壓力大、喜刺激飲食者；

（10）有特異體質、阿司匹林藥物過敏史者。

如何做到正確用藥？

嚴格指征：有高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、冠心病家族史等，男性40歲、女性50歲以上伴有2項以上病史、男性50歲女性60歲以上伴有1項以上病史者，未來10年心血管疾病風險是6%—10%，可用口服小劑量阿司匹林預防血栓形成；男性40歲女性50歲以下不用。冠心病患者如有ASC或進行PCI和DES時應進行「雙抗」治療。

低小劑量：小劑量阿司匹林為<100mg/日、小劑量氯吡格為75mg/日；「雙抗」治療開始時劑量可增加，須在心臟專科醫生指導下使用。

規範療程：單純阿司匹林口服無上述危險因素時可長期服用，80歲以上人群不再推薦繼續用藥，上述冠心病病員的「雙抗」治療一般6-18個月，是否延長應由心臟專業醫生指導。

正確服用：盡量選用腸溶片；腸溶片也應在餐前口服；不能壓碎服或從胃管內注入；有胃腸排空差梗阻者謹防藥物在胃食管內滯留溶解損傷黏膜。

合理用藥根除幽門螺桿菌

一、有上述危險因素或出現上腹不適疼痛時，選用質子泵抑製劑、H2-受體拮抗劑、黏膜保護劑等進行保護性治療。一般聯合使用6個月左右，6個月後改為按需用藥，即有癥狀時口服，好轉時停用。

二、有潰瘍病史者應行胃鏡快速尿素酶試驗或13碳尿素呼氣試驗檢測幽門螺桿菌，如陽性者給予根除治療，通常選用一種質子泵抑製劑+二種抗菌素（阿莫西林/克拉黴素/替硝唑/左氧氟沙星）治療10-14天，治療後20天左右複查是否達到根治。

一旦消化道出血後如何自助和自救？

嘔血後應冷靜不要慌張，立即平趟臥床，不能突然站立，防止站立時頭昏眼前發黑跌倒。

嘔血時頭要偏向一側及時吐出防止窒息，不能大幅度硬嘔防止更大出血，含漱冷開水或礦泉水將口中血液清除減輕噁心反射。

出血原因不明時暫不要進食，以便能行急診胃鏡診斷和治療。

立即呼叫120救護，在家人朋友安排下儘快到醫院就診，儘快靜脈補液、生命體征監護、吸氧、抽血檢查等。

出血後相關性的治療措施有哪些？

1.暫時先停用阿司匹林，特殊病情時醫生會根據病情決定是否停用或繼續使用。

2.靜脈或口服質子泵抑製劑抑製胃酸胃蛋白酶，口服胃黏膜保護劑促進胃黏膜修復。

3.在積極靜脈補液抗休克的同時，有條件醫院可進行急診胃鏡止血。嚴格輸血指征，血壓正常，血球壓積＞25%或血紅蛋白＞80g/L可暫不輸血。

4.出血穩定6小時以上，可進少量粥米湯之類流汁，1-2天后可見半流汁飲食。出血後2-4天內注意臥床休息，不能突然站立以防體位性低血壓跌倒。

胃腸出血後如何進行抗血小板治療？

（1）發生胃腸道出血併發症後是否用藥需由醫生評估血栓和出血的發生風險。

（2）一般糜爛性胃炎出血3-7天后可恢復阿司匹林口服，胃十二指腸潰瘍治療8周癒合後恢復抗血小板治療。

（3）阿司匹林致潰瘍出血有複發可能，不建議改用氯吡格雷，建議阿司匹林和質子泵抑製劑聯合應用。

氯吡格雷與質子泵抑製劑聯用安全嗎？

近期報導兩葯聯合應用個案心血管事件（心絞痛心梗）增加可能，發現聯合用藥6個月內影響不大，3年後心梗發生率高1倍，這是由於兩葯在肝內轉化分解時共用CYP2C19代謝通道，氯吡格雷代謝後活性轉化物生成減少，抗血小板作用減小。

臨床上是否不能合用的結論尚不明確，仍在進行頭對頭臨床研究。如需聯用可選用依賴CYP2C19代謝通道較少的雷貝拉唑、泮托拉唑等、最好不超過6個月，6月後間斷使用或改用H2RA雷尼替丁口服，以達到最佳的抗血小板作用和預防胃腸道的損傷和出血。