一文讀懂支氣管哮喘的診斷與治療

原創： 可樂 中國社區醫師雜誌 昨天

患者，女，33歲。反覆發作胸悶、氣喘30年，複發伴呼吸困難3天入院。

診療思維程式與解析

1.根據該患者的主訴，應考慮到哪些疾病?

呼吸系統疾病：慢性支氣管炎(喘息型)、阻塞性肺氣腫、氣道及肺部腫瘤、肺嗜酸性粒細胞增多症。

循環系統疾病：急性左心功能衰竭、肺栓塞。

其他少見病：上氣道阻塞(咽喉水腫、異物、腫瘤)、結節病、聲帶功能紊亂、高通氣綜合征、支氣管黏液填塞症。

2.根據患者的主訴，應如何進一步問診?

初次發病的年齡：12歲以前。

家族中有無類似喘息患者：患者的二哥有類似發病。

喘息誘發因素

夏季梅雨時期多發，有時感冒後也發。此次因新房裝潢聞及油漆味誘發，數分鐘後自服氨茶鹼無效，並很快出現呼吸困難，大汗，夜間不能入睡。

診治情況

發作輕時服用氨茶鹼可緩解，病重時常需住院靜脈點滴方可緩解。此次在外院靜脈滴注青黴素2天效果差。曾診斷為「支氣管炎」。

伴隨癥狀

發作期伴頻繁咳嗽，咳白色泡沫樣痰，量較多，而緩解期無咳痰史，亦無胸痛、咯血等病史。

3.根據所獲得的病史，體檢中應重點檢查哪些部位?應注意哪些陽性體征?

●血壓：90/70 mmHg。

●脈搏：130次/分，有奇脈。

●呼吸：頻率36次/分，呼氣困難，呼氣時間延長。

●神志、精神情況：意識清楚，精神萎靡。

●心臟聽診：心界無擴大，心率130次/分，節律整齊，無奔馬律，各瓣膜聽診區無雜音。

●肺部檢查

望診：胸廓飽滿，呼吸運動度減小，呼氣費力。

觸診：患者不能配合，未做。

叩診：近於過清音。聽診兩肺瀰漫性(或廣泛性)哮鳴音，呼氣期明顯，呼氣時間明顯延長，兩肺底無濕性囉音。

4.根據上述病史資料，該患者應做哪些實驗室和其他檢查?

●血、尿常規

——血常規：WBC 12.3 x 10*9/L，N 0.86，L 0.14。尿常規正常。

●肝、腎功能

——BUN 8.65 mmol/L，Cr、ALT、AST、ALP、TBIL正常。

●血電解質

——K+、Na+、Cl-、Ca2+均在正常範圍。

●肺功能測定

——PEF為50％預計值。

●動脈血氣分析

——pH 7.24，PaC02 46 mmHg，Pa02 50 mmHg，S02 85％，HC03-14.2 mmol/L。

●床邊X線X光

——兩肺透亮度增高，未見實質性病變。

●床邊心電圖

——竇性心動過速。

5.根據病史、體檢和實驗室檢查結果，該患者的診斷、診斷依據及鑒別診斷是什麼?

診斷：支氣管哮喘急性發作期(重度)

診斷依據

（1）反覆發作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理及化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。

（2）發作時在雙肺可聞及散在瀰漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

（3）病情輕時口服氨茶鹼即可緩解癥狀。此次出現明顯呼吸困難，大汗，精神萎靡，血壓偏低，呼吸頻率＞30次/分，心率＞120次/分，奇脈，Pa02 50 mmHg，PaC02＞45 mmHg，提示屬重度發作，故需住院治療。

（4）排除其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。

鑒別診斷

（1）心源性哮喘：見於急性左心衰竭。多表現為夜間突然出現氣急、端坐呼吸、發紺、煩躁不安、大汗淋漓、刺激性咳嗽、咳粉紅色泡沫痰。坐起後呼吸困難可減輕或緩解。

患者常有夜間憋醒的病史。發病年齡較大，常有高血壓、冠心病、風心病等基礎疾病。體檢時雙肺可聞及瀰漫性哮鳴音、兩肺底廣泛的濕噦音，心臟向左擴大，心尖區可有奔馬律和病理性雜音，心率增快。

X線X光示心臟增大，肺淤血，葉間裂變寬，可見Kerley B線，血和痰中嗜酸性粒細胞不高，可與哮喘鑒別。

（2）慢性支氣管炎：多見於中老年人，常有長期重度吸煙史．長期咳嗽、咳痰伴發喘息，發作多與支氣管感染有關，感染控制後癥狀緩解。秋冬加重，夏季緩解。

支氣管舒張試驗FEV1改善率＜15％，無過敏史，血和痰中嗜酸性粒細胞計數不高。對β2受體激動劑、糖皮質激素治療的反應不如哮喘明顯。

（3）阻塞性肺氣腫：多見於中老年男性，有吸煙史或慢性支氣管炎史。常主訴氣短，活動後加重。查體示桶狀胸，叩診呈過清音，肺下界下移，呼吸音普遍減弱。肺功能示阻塞性通氣功能障礙，緩解期也不能恢復正常，且常有彌散功能降低。

無過敏史和家族史。血和痰中嗜酸性粒細胞不高，吸入支氣管舒張劑後癥狀和肺功能改善不明顯，可與哮喘鑒別。

（4）支氣管肺癌：好發於吸煙的中老年男性。常有痰中帶血，憋悶或喘息持續存在且進行性加重，肺部聽診哮鳴音多局限，或吸氣時明顯。平喘藥效差或無效。痰找癌細胞、X光、CT、纖維支氣管鏡檢查可確診。

（5）變態反應性肺浸潤：見於熱帶性嗜酸性粒細胞增多症、肝嗜酸性粒細胞增多性浸潤、外源性變態反應性肺泡炎等。病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業粉塵等。

多有接觸史，癥狀較輕，常有發熱，胸部X線檢查可見多發性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤影，可自行消失或再發。肺組織活檢有助於診斷。

6.治療原則與醫囑

治療原剛：消除病因，解除氣道阻塞，控制急性發作。

醫囑：該患者為哮喘重度發作，應按重症哮喘處理。

（1）心電圖、血壓、呼吸、手指血氧飽和度(Sa02)、PEF監護。建立2條靜脈通道。

（2）氧療：暫予鼻塞吸氧，氧流量4～6 L/min。儘快使PaO2＞60 mmHg，或Sp02＞90％。

（3）補液：等滲液體，每日2 500～3 000 ml。遵循「先快後慢，先鹽後糖，見尿補鉀」的原則。

（4）糖皮質激素：琥珀酸氫化考的松200～300 mg加入氯化鈉注射液100 ml靜滴，4～6小時重複1次，每El用量≤1 500 mg。或甲基潑尼松龍40～80 mg，靜注，3次/日。

（5）β2受體激動劑：非諾特羅(備勞特)溶液0.4 ml加入氯化鈉注射液4 ml中霧化吸入，每2小時重複1次。或1:1 000腎上腺素0.5 mg即刻皮下注射，注意心率、心律變化。

（6）茶鹼類葯：氨茶鹼0.25 g，5％葡萄糖注射液250 ml，靜滴，2次/日。

（7）抗膽鹼葯：溴化異丙托品(愛喘樂)霧化液0.4 ml，加入備勞特溶液中，霧化吸入。

（8）抗生素：頭孢三嗪(頭孢曲松)2 g，氯化鈉注射液 100 ml，靜滴，1次/日，可參照痰培養葯敏結果調整。

（9）糾正代謝性酸中毒：5％碳酸氫鈉150 ml，即刻靜滴。以後根據血氣分析結果決定用量。

（10）注意電解質平衡：補鹼後可能出現低鉀血症，應注意監測、補充。

7.經上述治療後患者癥狀很快得到緩解，此後應如何平喘治療?

糖皮質激素：停止靜脈給葯，改為：①潑尼松30 mg/次，口服，1次/日，每3～5天減量1次，直至停用。②布地奈德(普米克)氣霧劑每次200 pg(2噴)，吸入，2次/日，半個月後減量。

β受體激動劑：班布特羅(幫備)10 mg/次，睡前口服，1次/日。特布他林(喘康速)氣霧劑，每次200μg(2噴)，吸入(必要時)。

茶鹼類葯：停靜脈用藥，改為氨茶鹼控釋片(葆樂輝)：0.4 g/次，1次/日，晚間服用。

抗膽鹼葯：溴化異丙托品(愛喘樂)氣霧劑，每次40μg(2噴)，吸入，3次/日。

炎性介質阻滯劑：酮替芬1 mg/次，口服，2次/日。

8.該患者出院後應如何治療?

避免各種可能誘發或引起哮喘惡化的因素，繼續監測PEF，記錄哮喘日記，定期到專科門診隨訪，調整用藥，參加「哮喘之家」活動。

糖皮質激素：繼續使用布地奈德(普米克)氣霧劑200μg，2次/日，吸入。3個月後酌情減少噴數，長期維持。

β2受體激動劑：特布他林(喘康速)氣霧劑，200μg/次，需要時吸入。癥狀消失則停用。

茶鹼類葯：氨茶鹼控釋片(葆樂輝)0.4 g/次，1次/日，晚間服用。

抗膽鹼葯：溴化異丙托品(愛喘樂)氣霧劑，40μg/次，吸入，3次/日，逐漸減量至停用。

炎性介質阻滯劑：酮替芬1 mg/次，口服，2次/日，用至2～3個月。

綜合評述

支氣管哮喘是一種常見、多發性疾病。近數十年來尤其是近20年中，在發病學研究中取得了一定的突破，診治水準有了很大提高。

1993年由WHO等組織編寫、修訂，1998年進一步修改的《全球哮喘防治創議》，已成為指導全世界各國醫務工作者們合理、正確防治支氣管哮喘的指南。

支氣管哮喘的現代定義，是指由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎症細胞參與的氣道慢性炎症。

臨床表現具有「三性」，即哮喘癥狀的反覆發作性，發病時兩肺哮鳴音呈瀰漫性，氣道阻塞的可逆性。肺功能監測對哮喘的病情評估、預測哮喘發作以及評價平喘藥物的療效均有重要意義。

治療以控制急性發作、消除氣道炎症、預防複發為目的，同時應加強對患者的教育與管理。吸入激素是目前推薦的長期抗炎治療的最常用藥。

作者：可樂

編輯：劉清華