內科學丨呼吸系統疾病（支氣管哮喘）

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支氣管哮喘

支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎症性疾病。這種慢性炎症導致氣道反應性的增加，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，並引起反覆發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。

【病因和發病機制】

一、病因 哮喘與多基因遺傳有關，同時受遺傳因素和環境因素的雙重影響。

二、發病機制

（一）免疫學機制 免疫系統在功能上分為體液（抗體）介導的和細胞介導的免疫，均參與哮喘的發病。

（二）氣道炎症 氣道慢性炎症被認為是哮喘的本質。

（三）氣道高反應性 表現為氣道對各種刺激因子出現過強或過早的收縮反應，是哮喘發生發展的另一個重要因素。

（四）神經機制 支氣管哮喘與β一腎上腺素受體功能低下和迷走神經張力亢進有關，並可能存在有α-腎上腺素能神經的反應性增加。

【臨床表現】

一、癥狀 為發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發作性胸悶和咳嗽。有時咳嗽可為唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘）。哮喘癥狀可在數分鐘內發作。經數小時至數天，用支氣管舒張葯或自行緩解。某些患者在緩解數，小時後可再次發作。在夜間及凌晨發作和加重常是哮喘的特徵之一。有些青少年，其哮喘癥狀表現為運動時出現胸悶、咳嗽和呼吸困難（運動性哮喘）。

二、體征 發作時胸部呈過度充氣狀態。但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發作，哮鳴音可不出現，後者稱為寂靜胸。嚴重哮喘患者可出現心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發紺。非發作期體檢可無異常。

【實驗室和其他檢查】

（一）呼吸功能檢查

1．通氣功能檢測 在哮喘發作時呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標顯著下降，第l秒用力呼氣容積（FEV1）、第l秒用力呼氣容積佔用力肺活量比值（FEV1／FVC％）、最大呼氣中期流速（MMEF）以及呼氣峰值流速（PEF）均減少。

2．支氣管激發試驗 用以測定氣道反應性。激發試驗隻適用於FEV1，在正常預計值的70％以上的患者。在設定的激發劑量範圍內，如FEV1下降≥20％，可診斷為激發試驗陽性。

3．支氣管舒張試驗 用以測定氣道氣流受限的可逆性。如FEV1較用藥前增加>15％，且其絕對值增>200ml，可診斷為舒張試驗陽性。

4．PEF及其變異率測定 PEF可反映氣道通氣功能的變化。常於夜間或凌晨發作或加重，使其通氣功能下降。若晝夜（或凌晨與下午）PEF變異率≥20％，則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點。

（二）動脈血氣分析

【鑒別診斷】

心源性哮喘 若一時難以鑒別，可吸入氨茶鹼。在未確診前忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成生命危險。

【治療】 目前尚無特效的治療方法。

一、藥物治療 治療哮喘藥物主要分為兩類：

（一）緩解哮喘發作 此類葯的主要作用為舒張支氣管，故也稱支氣管舒張葯。

從而鬆弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發作癥狀的首選藥物。常用的短效β2受體激動劑有沙丁胺醇、特布他林。

2．抗膽鹼葯 吸入抗膽鹼葯如（異丙托溴胺），為膽鹼能受體（M受體）拮抗劑，可以阻斷節後迷走神經通路，降低迷走神經興奮性而起舒張支氣管作用，並有減少痰液分泌的作用。與β2受體激動劑聯合吸入有協同作用，尤其適用於夜間哮喘及多痰的患者。

3．茶鹼類 茶鹼類除能抑製磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內的cAMP濃度外，還能拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強呼吸肌的收縮；增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用。是目前治療哮喘的有效藥物。

茶鹼的主要不良反應為胃腸道癥狀（噁心、嘔吐）、心血管癥狀（心動過速、心律失常、血壓下降）及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡。最好在用藥中監測血漿茶鹼濃度，其安全有效濃度為6～15／μg／ml。

（二）控制哮喘發作 此類藥物主要治療哮喘的氣道炎症，亦稱抗炎葯。

1．糖皮質激素 糖皮質激素是當前控制哮喘發作最有效的藥物。主要作用機制是抑製炎症細胞的遷移和活化；抑製細胞因子的生成；抑製炎症介質的釋放；增強平滑肌細胞β2受體的反應性。

2．LT調節劑 通過調節LT的生物活性而發揮抗炎作用。同時也具有舒張支氣管平滑肌的作用。如扎魯司特。

3．色苷酸鈉 是非糖皮質激素抗炎藥物。可部分抑製IgE介導的肥大細胞釋放介質，對其他炎症細胞釋放介質亦有選擇性抑製作用。能預防變應原引起速發和遲發反應，以及運動和過度通氣引起的氣道收縮。

二、急性發作期的治療

1．輕度 每日定時吸入糖皮質激素。出現癥狀時吸入短效β2受體激動劑，可間斷吸入。效果不佳時可加用口服β2受體激動劑控釋片或小量茶鹼控釋片，或加用抗膽鹼葯如異丙托溴胺氣霧劑吸入。

2．中度 吸入劑量一般為每日500 -1000μgBDP；規則吸入β受體激動劑或聯合抗膽鹼葯吸入或口服長效β受體激動劑。亦可加用口服LT拮抗劑，若不能緩解，可持續霧化吸入β2受體激動劑（或聯合用抗膽鹼葯吸入），或口服糖皮質激素（60mg／d）。必要時可用氨茶鹼靜脈注射。

3．重度至危重度 靜脈滴注糖皮質激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或地塞米松（劑量見前）。給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時。進行無創或有創機械通氣。