能救命，兩張圖總結哮喘急發的診療！

到底是哪些疾病引起的呢？急性哮喘發作，要做好以下幾點......

作者｜陳智鵬 雲南省中醫院

來源｜醫學界呼吸頻道

支氣管哮喘是由多種細胞及細胞組分參與的慢性氣道炎症，炎症常引起氣道反應性增高，導致反覆發作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀，多在夜間及凌晨發作或加重，此類癥狀常伴有廣泛而多變的氣流阻塞，可以自行或通過治療而逆轉。

雖然部分兒童哮喘到了成年後會逐漸自行緩解不再發作，成人哮喘經過規律的治療也可以完全控制病情，但哮喘患者常會由於用藥不當、用藥依從性差及吸入技術錯誤、接觸誘發因素等原因導致哮喘急性發作。

哮喘急性發作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發生，或原有癥狀急劇加重，其程度輕重不一，病情加重，可在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鐘內即危及生命。

因此，在短時間完成哮喘急發的診斷，並進行嚴重程度評估非常重要，必須掌握，這也關係到後續治療。

哮喘嚴重程度分級

哮喘急發按照嚴重程度分為輕度、中度、重度、危重度。在缺乏輔助檢查時可用自我癥狀評價和家用峰流速儀測定來簡便有效地判斷哮喘發作嚴重程度。

■ 輕度哮喘

發作患者僅在步行、上樓或活動量增加時感氣短，休息後通常可以好轉，可平臥，講話能連續成句，呼吸頻率輕度增加。

雙肺聽診時可聞及散在的哮鳴音。

家用峰流速儀測定在初用支氣管舒張劑後的最大呼氣流量峰值(PEF)佔預計值或本人最高值的70%以上。

■ 中度哮喘

患者稍活動即感氣短，喜坐位，講話時語句常有中斷，呼吸頻率增加。

雙肺可聞及響亮、瀰漫的哮鳴音。脈率在100～120次/min。

家用峰流速儀測定在初用支氣管舒張劑後的最大PEF佔預計值或本人最高值的50%～70%。

■ 重度哮喘

患者休息時即喘息，喘息導致單字講話方式；患者往往呈前弓位，精神焦慮煩躁，大汗淋漓。

呼吸達30次/min，脈率＞120次/min。

家用峰流速儀測定在初用支氣管舒張劑後的PEF佔預計值或本人最高值的50%以下。

哮喘急性發作治療

哮喘急性發作的治療取決於發作的嚴重程度以及對治療的反應。治療的目的在於儘快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血症，同時還需要制定長期治療方案以預防再次急性發作。

輕中度哮喘急性發作可在家庭或社區進行治療，中度以上的哮喘發作應立即去醫院進行急診處理。

輕中度哮喘發作主要治療措施為重複吸入速效支氣管舒張劑以及增加控制用吸入糖皮質激素（ICS）的劑量（至少為基礎量的2倍）。

速效支氣管舒張劑以過量使用短效β2受體激動劑（SABA）緩解哮喘癥狀最有效。可根據病情輕重吸入沙丁胺醇2～4噴，每20分鐘吸入1次，1 h後觀察治療反應。輕度急性發作可調整每3~4小時2~4噴，中度急性發作每1~2小時6~10噴。

SABA也可通過儲霧罐或霧化裝置給葯，初始治療可間斷(每20分鐘)或連續霧化給葯，隨後根據需要間斷給葯(每3~4小時1次)。

而對於吸入困難的患者或不會吸入的兒童可口服β2受體激動劑和(或)茶鹼類藥物。

通過上述治療，如果哮喘患者的癥狀得到滿意控制，且PEF＞預計值的80%，一般只需每4 h左右吸入1次沙丁胺醇，持續24 h的治療即可。

如果癥狀只得到部分控制或通過吸入沙丁胺醇其療效維持時間＜4 h，且PEF是預計值的50%～80%，就要SABA和短效抗膽鹼能藥物聯合使用。除繼續給予吸入沙丁胺醇治療外，配合吸入異丙托溴銨氣霧劑。異丙托溴銨使用劑量為每次2噴或500 μg霧化，每6小時1次。

若病情未見明顯好轉或持續惡化，需急診或入院治療。

院內處理圍繞給予吸氧、SABA和激素治療，有幾點需要注意：

■ 沙丁胺醇注射液平喘作用較為迅速，可用於哮喘嚴重發展，呼吸淺弱，昏迷或呼吸心跳驟停或經霧化足量β2受體激動劑、抗膽鹼能藥物和靜脈使用茶鹼等藥物後喘息仍無法緩解時。

■ 地塞米松抗炎作用雖較強，但由於血漿和組織中半衰期長，對腦垂體-腎上腺軸的抑製時間長，應盡量避免使用。

■ 大多數哮喘急性發作並非由細菌感染引起，應嚴格控制抗菌葯使用指征，除非有明確的細菌感染證據，如發熱、膿性痰及肺炎的影像學依據。

■ 經過足量支氣管舒張劑和激素治療後，如果並且繼續惡化需要進行再評估，若PEF佔預計值或個人最佳值的30%以下，PaCO2>45mmHg，PaO2<60mmHg，則考慮轉入ICU治療。

■ 重度急性發作患者經藥物治療仍然未改善或繼續惡化，應及時給予機械通氣呼吸支持治療。

■ 哮喘急性發作時可因缺氧、水電解質紊亂、酸鹼失衡和β2受體激動劑與茶鹼等藥物的應用出現心律失常，因此治療早期應積極糾正缺氧、電解質紊亂、保持酸鹼平衡、適當補液。

患者如果癥狀緩解，病情穩定，肺功能較前恢復，無需住院治療的併發症則可出院，離院後仍要按需吸入緩解藥、規律吸入控制性藥物，出院後1個月內應規律隨訪，直至癥狀獲得良好控制，肺功能恢復至病前水準方可適當延長隨訪間歇期至1～3個月。

隨訪重點在於：評估患者癥狀控制水準，酌情調整治療；分析可能的發作原因和誘因，並指導如何有效避免；了解治療的依從性和吸入技術，並予以強調和糾正；制定或審核書面哮喘行動計劃。

參考資料：

[1]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組,中國哮喘聯盟.支氣管哮喘急性發作評估及處理中國專家共識[J].中華內科雜誌,2018,57(1):4-14.

[2]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘患者自我管理中國專家共識[J].中華結核和呼吸雜誌,2018,41(3):171-178.

[3]GINA：Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update) @Global Initiative for Asthma. http://ginasthma.org/2018.

[4]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南（2016版）[J].中華結核和呼吸雜誌,2016.39(9):1-24.

[5]沈華浩.哮喘手冊（第三版）[M],人民衛生出版社,2016.