小兒支氣管哮喘治療指南

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支氣管哮喘（簡稱哮喘）是多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞和氣道上皮細胞等）和細胞組分共同參與的氣道慢性炎症性疾病。

這種慢性氣道炎症導致氣道反應性增高，當接觸到各種危險因素（如暴露於塵蟎、花粉等變應原，煙草煙霧、呼吸道病毒感染、劇烈情緒波動、化學刺激等）時，出現廣泛多變的可逆性氣流受限，反覆發作性喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發作或加劇，多數病例可經治療緩解或自行緩解。

病理

支氣管哮喘的本質是下氣道慢性變應性炎症，主要病理改變包括：支氣管痙攣、管壁炎症性水腫、黏液栓形成、氣道重塑。

診斷

（1）先兆期： 哮喘典型發作前1～2天往往有上呼吸道感染或接觸過敏原病史，先兆癥狀主要有咳嗽、噴嚏、流涕和胸悶等。自先兆癥狀到哮喘典型發作，起病或急或緩，多在夜間或氣候變化時發作。

（2）哮喘發作時癥狀：表現為反覆發作性咳嗽、喘息、胸悶、氣促，以夜間和清晨明顯，出現呼氣相延長性喘鳴；嚴重病例呈端坐呼吸、大汗淋漓、恐懼不安、發紺、面色青灰。

胸部體征可見桶狀胸，吸氣時出現三凹征，叩診肺部呈鼓音，聽診肺部呼吸音減弱，雙肺可聞及哮鳴音。

（1）肺功能檢查：主要用於5歲以上兒童。對於第一秒用力呼氣量（FEV1）＜正常預計值70% 的疑診哮喘病例，可進行支氣管舒張試驗，以評估氣流受限的可逆性變化；對於FEV1≥正常預計值70%的疑診哮喘病例，可進行支氣管激發試驗，以評估氣道反應性。呼氣峰流速（PEF）日間變異率亦可用於幫助診斷哮喘和判斷哮喘嚴重度，若PEF日間變異率＞20%、使用支氣管擴張劑後PEF增加超過20%，可以診斷哮喘。

（2）胸部X線檢查：主要用於排除肺部其他疾病，如結核、肺部感染、支氣管異物、呼吸系統先天性疾病等。

（3）過敏原檢查：方法有皮膚點刺試驗和血清特異性IgE測定，有助於判斷過敏原。

（4）其他檢查：包括誘導痰試驗、呼出氣一氧化氮濃度測定、血氣分析等。

（1）兒童哮喘的診斷標準

1）反覆發作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有關，常在夜間和（或清晨）發作或加劇。

2）發作時雙肺可聞及散在或瀰漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3）上述癥狀經抗哮喘治療有效或自行緩解。

4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。

5）臨床表現不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應至少具備以下1項：

A．支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性。

B．證實存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張試驗：吸入β2-受體激動劑15分鐘後FEV1≥12%；②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質激素治療1～2周後FEV1增加≥12%。

C．PEF每天變異率（連續監測1～2周）≥20%。

符合第1）～4）條或第4）、5）條者，可以診斷為哮喘。

（2）咳嗽變異型哮喘的診斷標準

1）持續咳嗽＞4周，常在夜間和（或）清晨發作或加劇，以乾咳為主。

2）臨床上無感染徵象，或經較長時間抗生素治療無效。

3）抗哮喘藥物診斷性治療有效。

4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。

5）支氣管激發試驗陽性和（或）PEF每天變異率（連續監測1～2周）≥20%。

6）個人或一級、二級親屬有特應性疾病史或變應原測試陽性。

以上1）～4）項為診斷的基本條件。

（3）哮喘預測指數（API）：API主要用於判斷3歲以內喘息嬰幼兒發展為哮喘的危險性。在過去1年喘息≥4次，具有以下1項主要危險因素或2項次要危險因素，則為API陽性。

主要危險因素包括：①父母有哮喘病史；②經醫師診斷為特應性皮炎；③有吸入變應原致敏的依據。次要危險因素包括：①有食物變應原致敏的依據；②外周血嗜酸性粒細胞≥4%；③與感冒無關的喘息。如API陽性，建議進行哮喘規範治療，哮喘的確診有賴於定期複查的臨床判斷。

哮喘的治療目標是取得和維持哮喘的臨床控制，對每一個哮喘病例均應該進行哮喘控制水準（表1）的評估，並依此確定哮喘的治療方案。

哮喘急性發作是指出現呼吸短促、咳嗽、喘息、胸悶等癥狀中的某一癥狀或某些癥狀的進行性加重，嚴重發作可危及生命。

表1 哮喘控制水準

註：1.對任何加重均應該迅速審核維持治療方案以保證其治療適當

2.根據定義，在任何一周出現一次加重即使得該周成為哮喘未控制周

3.如果不進行支氣管舒張試驗，5歲以下兒童肺功能檢查結果是不可靠的

治療

哮喘治療的目標是取得和維持臨床控制，治療藥物主要分為控制藥物和緩解藥物兩大類。

是抑製氣道炎症的藥物，需要長期使用，主要藥物有：

①糖皮質激素（包括吸入型糖皮質激素和全身使用的糖皮質激素）；

②抗白三烯類藥物；

③長效β2-受體激動劑（吸入劑和緩釋片劑）；

④緩釋茶鹼；

⑤肥大細胞膜保護劑（色甘酸鈉、尼多克羅米）；

⑥抗IgE抗體。

其中，吸入型糖皮質激素（ICS）是哮喘長期控制的首選藥物，也是目前最有效的控制藥物。

主要用於迅速緩解哮喘急性癥狀，主要藥物有：

①短效β2-受體激動劑（包括包括吸入型和全身使用的劑型）；

②抗膽鹼能藥物；

③短效茶鹼；

④全身性糖皮質激素；

⑤腎上腺素。

其中短效β2-受體激動劑是目前最有效、臨床應用最廣泛的支氣管舒張劑。

（1）吸入適量速效β2-受體激動劑為首選，開始第1小時內每20分鐘吸入2～4噴；然後，輕度發作者每3～4小時吸入2～4噴，重度發作者每1～2小時吸入6～10噴。亦可採取壓力霧化或氧氣霧化方式吸入速效β2-受體激動劑。

（2）聯合吸入速效β2-受體激動劑和抗膽鹼能藥物有助於進一步改善PEF和FEV1以及降低住院率。

（3）短效茶鹼可用於緩解哮喘急性癥狀，如已吸入大量β2-受體激動劑，則不推薦再使用茶鹼；長期使用茶鹼者最好能監測茶鹼血葯濃度。

（4）對中度或嚴重發作的哮喘病例，可給予糖皮質激素短程（1～7天）口服，潑尼松每天0.5～1mg/kg。嚴重哮喘發作時，可靜脈給予甲潑尼松龍，每天2～6mg/kg，分2～3次輸注，或琥珀酸氫化可的松或氫化可的松，每次5～10mg/kg。霧化吸入布地奈德混懸液對急性哮喘發作亦有一定的幫助。

（5）對於存在低氧血症者給予氧療，使氧飽和度達到95%。

為針對過敏原的特異性脫敏治療，主要方法有皮下注射和舌下含服兩種。

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