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新生兒尤其早產兒營養需要量高，但消化吸收和代謝功能相對有限，在疾病情況下容易發生胃腸道功能障礙，許多重症患兒甚至不能經口進食。由於攝入量不足、機體組織受損、分解代謝旺盛及蛋白質/甘糖消耗增加，極易造成負氮平衡，致使血漿蛋白降低、抗體形成減少，甚至出現惡病質，嚴重影響疾病恢復與生長髮育，在早產兒、小於胎齡兒還可影響大腦細胞發育，導致永久性腦損傷，因此新生兒期的營養支持療法特別重要。
來自中華醫學會腸外腸內營養學分會兒科營養支持學組、中華醫學會兒科學分會新生兒學組和中華醫學會小兒外科學分會新生兒外科學組的部分專家們在2005年共同制定了「中國新生兒營養支持臨床應用指南」並發布在《中華兒科雜誌》2006年第6期，為臨床兒科醫師正確實施新生兒營養治療方案起了很大的推動作用。該指南在2013年經上述中華醫學會各專科分會的專家們再次修訂，發布在《中華小兒外科雜誌》2013年第10期和《臨床兒科雜誌》2013年12期，現對指南中重要和更新的內容作一簡要解讀。
該指南的推薦依據強度分級在2006版是分A、B、C 3個等級，2013版分為A、B、C、D、E 5個等級，較2006版更為準確客觀。
一、腸內營養支持(EN)方面
1.1腸內餵養總熱量
總熱量仍然是105~130kcal/(kg·d)不變(1kcal=4.186J)，但是早產兒的熱量供應已經細分：普遍需要提高至110~135kcal/(kg·d)，部分超低出生體品質兒(ELBW)需150kcal/(kg·d)才能達到理想的體品質增長速度。因為胎齡越小、體品質越低的早產兒住院期間和出院後發生宮外生長遲緩(EUGR)的概率越高，供給更高的熱量密度才能滿足其追趕性生長的需求。
1.2巨集量營養素
蛋白質的推薦攝入量方面，足月兒2.0~3.0g/(kg·d)不變，早產兒提高至3.5~4.5g/(kg·d)，ELBW的蛋白質需求量增至4.0~4.5g/(kg·d)。蛋白質/熱量比在足月兒為1.8~2.7g/100kcal，早產兒則為3.2~4.1g/100kcal。近年來大量研究數據顯示，早產兒生後早期足量的蛋白質供應，對其生長追趕、體成分結構、遠期的體格和智力發育，都有著非常重要的意義，故美國和歐洲的相關文獻都推薦增加對早產兒的蛋白質供應量。而在脂肪和碳水化合物方面則沒有進一步的更新。
1.3餵養方式
母乳餵養：直接喂哺母乳肯定是首選的推薦形式，需要慎重考慮因母乳餵養導致的風險但不再作為絕對禁忌證的某些情況包括：母親HIV和HTLV感染，活動性結核病，HBV、CMV、HSV、梅毒螺旋體感染；母親接受放射性治療、抗代謝藥物、化療藥物等；罕見的遺傳代謝病。
人工餵養：除了正常的經口餵養之外，管飼餵養中首選口/鼻胃管餵養，有上消化道畸形、胃動力不足、吸入高風險和嚴重胃食管反流(GER)的患兒可採用經幽門/幽門後餵養，包括鼻十二指腸、鼻空腸、胃空腸和空腸造瘺/經皮空腸造瘺。管飼方式一般採用推注法但應注意推注速度，避免推注速度過快而發生嘔吐、反流；有GER、餵養不耐受和吸入高風險的患兒使用點滴泵作間歇/持續輸注法較為安全。母乳因容易分層而不適合作為持續餵養的奶類。人工餵養的奶量必須因人而異，充分考慮患兒的個體差異如胎齡、體品質，特別是餵養耐受性，逐步增加奶量的同時適當增減餵養間隔時間。
餵養指征和腸道餵養禁忌證：提倡儘早開奶，BW＞1000g者可於生後12h內開始餵養，ELBW、圍產期嚴重窒息(Apgar評分5分鐘＜4分)、臍動脈插管者可適當延遲24~48h開奶。消化道梗阻、懷疑或診斷NEC、血流動力學不穩定、多器官功能障礙者在病情緩解之前應暫緩餵養。
微量腸道營養(MEN)：新生兒科多稱之為微量餵養(MF)，適用於胃腸功能不良的新生兒尤其早產兒，其目的是促進胃腸道功能成熟，改善餵養耐受性，而非營養性餵養。極早早產兒(胎齡＜28周)和ELBW(體品質＜1000g)等超未成熟兒多需要採用MF作為過渡期餵養方式，且間隔時間也應適當延長尤其是胃瀦留較為明顯者，根據其胃腸耐受性逐漸緩慢增加奶量。
1.4餵養奶類
首選母乳：建議至少純母乳餵養至生後6個月，此為A級證據，WHO提倡母乳餵養可至生後2歲。本指南特別提出：體品質＜2000g的早產兒推薦使用母乳強化劑(HMF)以保證達到滿意的追趕生長。
無母乳或有母乳餵養禁忌證：可選用各種嬰兒配方或早產兒配方，一般晚期早產兒(胎齡＞34周、體品質＞2000g)可直接使用標準嬰兒配方，＜34周或體品質＜2000g的早產兒應使用早產兒配方；本指南強調了早產兒出院後應根據其生長曲線選擇個體化餵養方案，在醫師指導下使用早產兒出院後配方，待其生長指標達到生長曲線圖的25~50百分位，再轉換為普通配方。
補充了水解蛋白配方的內容：出生時有高過敏風險的新生兒首選適度水解蛋白配方，已有研究證實可誘導免疫耐受；出生後已經發生牛奶蛋白過敏的嬰兒，推薦使用深度水解配方或遊離氨基酸配方，後者因滲透壓較高不適用於早產兒；對整蛋白配方餵養不耐受者可選用不同蛋白水解程度的配方，包括早產兒餵養不耐受期間也可以考慮短期使用。
其他：無/低乳糖配方適用於原發性或繼發性乳糖不耐受的嬰兒及腸道功能不全(如短腸綜合征、小腸造瘺)的患兒。對於某些遺傳代謝病的患兒，應根據其疾病特點選用專門的特殊配方如苯丙酮尿症、楓糖尿症。
二、腸外營養支持(PN)方面
2.1適應證
作為新生兒不能或不完全能夠耐受腸道餵養時的營養補充，PN在營養支持上的重要性不言而喻。早產低出生體品質兒、EUGR、先天性消化道畸形、獲得性消化道疾患如NEC、短腸綜合征等都需要PN。
2.2支持途徑
根據患兒的營養需求量、預期的持續時間、個體狀況(血管穿刺條件、出凝血功能等)選擇：周圍靜脈適用於短期(＜2周)PN，輸注液體滲透壓應≤900mOsm/L；中心靜脈(PICC)適用於較長期應用或液體滲透壓高的情況，是目前新生兒科使用最多的方式，已經廣泛開展；經臍靜脈插管在＜32周早產兒和VLBW生後立即進行，對保證這些高危重症患兒的早期營養有極大幫助；直接中心靜脈插管(CVC)的方式因手術風險較高而少用。
2.3 輸注方式
目前推薦PN均應使用「全合一」的輸注方式，即將所有營養成分在無菌條件下混合於一個容器中經靜脈輸注。其優點突出，可以減少PN的相關併發症、有助於各種營養素的利用，並節省費用、便於護理。缺點是配製後不能臨時改變配方，如臨床上患兒經常會出現高血糖或低血糖的情況，需要增減葡萄糖的輸注速度，但是營養液中其他營養成分如氨基酸和脂肪乳劑有一定的輸注速率，單純調高或調低點滴速度均可能造成不良影響。多瓶點滴是把氨基酸、葡萄糖電解質溶液和脂肪乳，採用點滴瓶串聯或並聯的方式輸注，適用於不具備無菌配製「全合一」的部門，優點僅是易於調整配方，缺點則較多，尤其是不利於營養素的充分利用，易出現血糖、電解質紊亂。
2.4腸外營養液的組成和需要量
PN營養液基本成分包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質、微量元素和水。
液體量：必須因個體而異，不同情況下(如手術後、光療、開放式/閉合式暖箱、心肺肝腎功能等)所需要的液體量有很大差別，應每日根據監測情況調整入液量。推薦使用點滴泵將全日PN總量勻速輸注。
熱量：新版指南根據國外研究的結果，較2006版適度增加了推薦攝入量，足月兒70~90kcal/(kg·d)，早產兒80~100kcal/(kg·d)，但在此需要指出的是：臨床上危重患兒尤其早產兒發生「營養累積缺乏」即早期攝入熱量不足導致生長受限時，該熱量未必能滿足追趕生長的需要。
氨基酸：推薦使用小兒專用氨基酸，含有多種條件必需氨基酸如牛磺酸等為兒童生長所必須，目前國內外研究均認為氨基酸使用越早越好，可以減少EUGR的發生並促進大腦發育和身高增長。一般在生後數小時即可開始輸注(腎功能不全者例外)，起始供應量增加至1.5~2.0g/(kg·d)，迅速達到標準需要量：足月兒3.0g/(kg·d)，早產兒3.5~4.0g/(kg·d)。必須注意氮:非蛋白熱量=1g:100~200kcal，才能保證蛋白質的充分利用；國外多使用蛋白質能量比(PER)，依胎齡、出生體品質和是否需要追趕性生長而調節於2.43.4g:100kcal的範圍之間，胎齡越小、出生體品質越低、需要追趕生長者，其PER越高。
脂肪乳：提供大量非蛋白熱量、保證神經組織和生長所需的必需脂肪酸。過去很多部門對脂肪乳的應用比較保守，主要是擔心其不良反應；現在認為在生後24h內即可開始應用，且劑量也增加得比較快，從1.0g/(kg·d)開始，按照0.5~1.0g/(kg·d)的速度增加，但總量不超過3.0g/(kg·d)，較之前有些文獻推薦的3.5~4.0g/(kg·d)為少。早產兒建議使用20%的脂肪乳，且中長鏈混合型脂肪乳優於長鏈脂肪乳，可以減少脂代謝相關併發症。
葡萄糖：開始劑量4~8mg/(kg·min)，按1~2mg/(kg·min)的速度逐漸增加，最大劑量不超過11~14mg/(kg·min)。新版指南增加了使用胰島素的指征(2006版不推薦在新生兒使用胰島素)，包括PN時血糖應＜8.33mmol/L，如高於此值，可遞減輸注速率，當≤4mg/(kg·min)仍存在高血糖，則可使用胰島素0.05IU/(kg·d)。臨床上可根據個體對胰島素的反應情況適當調整用量。
電解質、維生素和微量元素：電解質和微量元素的推薦量與2006版指南無明顯差異；維生素在2006版是將早產兒和足月兒的推薦量分別列出，2013版指南則合併給出統一的新生兒推薦量；具體各項數值可參照原文表格，不再贅述。
2.5監測
PN期間必須認真細緻的監測，對於保證合理營養供給、避免PN相關併發症，至關重要。最好使用固定的PN監測表格，記錄每日熱量/蛋白質攝入量、液體輸出入量、臨床體征、實驗室檢查、生長參數和點滴導管情況。
2.6 PN相關併發症
導管相關性感染、代謝紊亂和肝臟損害是較為常見的PN併發症，做好導管消毒護理、防治各種代謝紊亂、儘快建立腸內營養，可以降低併發症的發生率和嚴重程度。慎用和禁用PN的各種情況與2006版基本相似，只是脂肪乳的使用禁忌方面放寬了指征，由血漿三醯甘油＞2.26mmol/L時暫停輸注改為＞2.26mmol/L時減量、＞3.4mmol/L時暫停，直至廓清。
三、腸內聯合腸外營養支持
生後第１天如無禁忌證即可開始腸內餵養，不足部分由腸外營養補充。腸外營養補充熱量的計算公式因前述的PN推薦熱量攝入量由70kcal/(kg·d)提高至80kcal/(kg·d)，故現在的公式改為PN=(1-EN/110)×80。需要注意的是此公式僅為足月/近足月新生兒平均所需熱量，對於小早產兒仍應進一步補充更高熱量和相應營養素。
綜上所述，營養治療是一項重要的生命支持措施，新生兒期尤為關鍵，目前國內外的營養支持方案仍在不斷更新完善中。有條件的醫療部門應成立營養支持團隊——NST，包括有新生兒科、兒保科、營養科、消化科、小兒外科、藥學部和護理部的各方醫護人員，才能做好統一規範的營養程式化管理工作。
原作者：莊思齊
作者部門：中山大學附屬第一醫院兒科
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